धडा १७ -२१

आयुर्विमा संबंधी संकल्पना

आरोग्य

रोगांचा अभाव नव्हे तर शाररिक मानसिक आणि सामाजिक स्वरूपात निरोगी राहणे म्हणजे आरोग्य होय आरोग्य हा शब्द  येथून घेतला आहे जे शाररिक सुदृढते कडे इंगित करते .

आरोग्याचे निर्धारक

जीवनशैली घटक – ते घटक जे लोकांच्या नियंत्रणात असते उदा. धूम्रपान अमली पदार्थांचे सेवन करण्याची सवय

पर्यावरणीय  काही आजार पर्यावरणीय घटकापासून होते उदा सुरक्षित पेयजल , स्वच्छता आणि पोषण

३ अनुवांशिक घटक असे आजार जे आई वडिलांकडून अनुवांशिक पद्धतीने प्राप्त होते .

आरोग्य सेवा प्रकार

प्राथमिक आरोग्य देखरेख

प्राथमिक आरोग्य केंद्र हे चिकित्सक , परिचारिका आणि इतर लहान दवाखाने मार्फत दिल्या जाणाऱ्या सेवा दर्शवते . कोणत्याही हि आजारासाठी रुग्ण आज दवाख्यात सगळ्यात आधी संपर्क साधतो .प्राथमिक आरोग्य सेवा एक आरोग्य प्रणाली अंतर्गत सर्व रुग्णांसाठी संपर्कांचा पहिला बिंदू असतो .

प्राथमिक आरोग्य केंद्र सरकारी आणि खाजगी दोन्ही कडून सुरु केले जाते . सरकार लोकसंख्येच्या आधारावर पराथमिक आरोग्य केंद्राची निर्मिती करते .

आणि हे केंद्र गाव पातळीवर  तळागाळा पर्यंत पोचलेले आहे .

१ माध्यमिक हेल्थकेअर 

माध्यमिक आरोग्य हे विशेष तज्ञ् चिकित्सकांकडून पुरवली जाते . जिथे सामान्यतः रुग्णाचा आगोदर पासून परिचय नसतो .

जास्त करून प्राथमिक आरोग्य केंद्र कडून माध्यमिक आरोग्य केंद्राकडे रुग्णांना पाठवले जाते

क] तृतीय हेल्थकेअर

तृतीय हेल्थकेअर सल्लागार हे  विशेष तज्ञ्  असतात सामान्यतः हे अंतरिम रग्णांसाठी असतात किंवा प्राथमिक / माध्यमिक आरोग्य सेवा देणाऱ्यांकडून पाचारण केले गेलेले असते जसे के कर्क विज्ञान , अंग प्रत्यारोपणाची सुविधा , प्रसूती काळातील जोखीम सेवा इत्यादी

भारतात आरोग्य प्रणालीस प्रभावित करणारे घटक

लोकसंख्याखीय वा लोकसंख्या संबंधित प्रवृत्ती

सामाजिक प्रवृत्ती

जीवन आकांक्षा

भारतात आरोग्य विमा चा विकास

कर्मचारी राज्य आयुर्विमा योजना

ई एस आई  अधिनियम ,१९४८ द्वारे सुरु केले गेले

सर्व कामगार १५००० पर्यंत मजुरी कमावता पैकी योजने अंतर्गत अंशतः कव्हर केले जाते  ज्यात कामगार आणि मालक  अनुक्रमे १.७५ आणि ४.७५  पर्यंत अंशदान करतात तर राज्य शासन चिकित्सा खर्चाच्या १२.५ टक्के योगदान करते .

कव्हर मध्ये सामील लाभ आहे

मध्ये निशुल्क व्यापक आरोग्य सुविधा

मातृत्व लाभ

दिव्यंगत्व लाभ

आजार किंवा कार्य मृत्यू  करिता रोख नुकसान भरपाई

कार्यकर्ता च्या मृत्यूच्या प्रकरणात अंतिम संस्काराचा खर्च

 

ब ] केंद्र सरकार आरोग्य योजना

हि १९७५ मध्ये सुरु केली गेली हि योजना निवृत्तीधारकांसह केंद्र सरकारचे कर्मचारी त्यांच्या कुटुंबातील  सभासद  जे नागरी करत आहे . कर्मचारी कडून योगदान हे नाम मात्र आहे तसे हि हे उत्तरोत्तर वेतन सह जोडलेले आहे , वेतनमान प्रति माह – १५ ते १५० रुपये

ह्यात औषधांच्या   सर्व प्रणाली एलोपेथिक प्रणाली अंतर्गत आपत्कालीन सेवा , मोफत औषध   पैथोलॉजी आणि  रेडियोलॉजी गंभीर स्वरूपात आजारी रुग्णांच्या निवास्थानी जाणे विशेषद्न्य इत्यादींस सामील केले जाते

वाणिज्यिक आरोग्य विमा

१९८६ ला मेडिक्लेम पॉलिसी ठराविक  वार्षिक खर्च पर्यंतच्या नुकसान भरपाई कव्हरेज प्रदान करण्यासाठी सादर केली होती ह्यात प्रसूती ,आधीच असलेले आजार इत्यादीस सामील नाही केले गेलेलं .

 

खाजगी कंपनी साल २००१ मध्ये बाजारात आल्या

आज भारत वर्षात ३०० पेक्षा जास्त आयुर्विमा उत्पाद बाजारात उपलब्ध आहे .

 

आरोग्य आयुर्विमा बाजार

मूळ संरचना

लोक आरोग्य केंद्र

हे राष्ट्रीय , राज्य स्तर , जिल्हा स्तर, आणि ग्राम पातळीवर संचालित होते .

अंगणवाडी कर्मचारी [१००० च्या लोकसंख्येत १] पोषण पुरकतेसाठी उपक्रम आणि एकीकृत बाल विकास सेवा योजना .

 प्रशिक्षित जन्म  हजेरी आणि ग्राम आरोग्य मार्गदर्शक [ राज्यात आरोग्य विभागाची योजना ]

आशा [मान्यता प्राप्त सामाजिक आरोग्य कार्यकर्ता ] स्वयंसेवक , एन आर एच एम [ राष्ट्रीय ग्रामीण  आरोग्य मिशन ]  स्वयंसेवक द्वारे निर्धारित कार्यक्रम

 

उप केंद्र

स्थापना ५००० हजार लोकसंख्या [ ग्रामीण ] ३००० हजार लोकसंख्या [पर्वतीय ,जनजाती आणि मागास क्षेत्रात ] एक महिला कार्यकर्ता आणि एक पुरुष कार्यकर्ता

 

प्राथमिक आरोग्य केंद्र

 

साधारण ०६ उप केंद्रांसाठी रेफरल संस्था ३०००० लोकसंख्या , २०००० च्या लोकसंख्येत [ पर्वतीय ,मागास जनजाती ]  बाह्य रुग्णांना सेवा प्रदान करते

४-६ अंथरून

१४ पैरा मेडिकल / वैद्यकीय कार्यकर्ते

एक चिकित्सा अधिकारी

सामुदायिक आरोग्य केंद्र

प्राथमिक आरोग्य केंद्रासाठी रेफरल संस्था

०१ लक्ष लोक संख्येला  ३० अंथरून

एक ऑपरेशन थेटर , एक्स रे मशीन , लेबर रूम आणि  प्रयोगशाळा

चार तज्ञ् एक सर्जन , फिजिशियन , प्रसूती तज्ञ्, महिला चिकित्सक , एक  बालरोग तज्ञ्

ग्रामीण इस्पितळ हि स्थापित केले गेले आहे आणि ह्यात उप जिल्हा इस्पितळ ज्यास उप प्रभागीय / तालुका इस्पितळ .विशेषता असणारे इस्पितळ च्या अनुषंगाने ओळखले जाते  हे हि सामील आहे [ संपूर्ण देशभरात साधारण २००० असण्याचे अनुमान ]

स्पेशालिटी वैद्यकीय शिक्षण इस्पितळ कमी आहेत आणि ह्यात मेडिकल कॉलेज सामील आहे . ज्याची सध्याची संख्या हि ३०० आहे आणि अन्य तिसरे रेफरल केंद्र आहे . ह्यापैकी जास्त हे जिल्हातील व्यापारी बाजारपेठ आणि शहरी क्षेत्रात  आहे . आणि त्यापैकी काही विशेष आणि जास्त चांगल्या चिकित्सा सेवा देऊ करतात .

 

खाजगी क्षेत्र देयक

 

भारताचे एक मोठे क्षेत्र खाजगी आरोग्य क्षेत्र आहे जे सर्व तीन प्रकारच्या आरोग्य सेवा प्रदान करते पुडीलपैकी – प्राथमिक ,माध्यमिक , तृतीयक

भारतात एलोपेथिक चे ७७% डॉक्टर खाजगी क्षेत्रात अभ्यास करत आहे . भारतात आरोग्यावरील सर्व खर्च पैकी ७५% पेक्षा जास्त खाजगी आरोग्य खर्च संबंधी आहे . संपूर्ण भारतात ८२% खाजगी क्षेत्रात भय रुग्ण येतात . ज्यात ५२% रोगी  भरती  होतात .

औषध उद्योग

भारतात औषध उद्योग एक मोठा व्यवसाय आहे . १९५० मध्ये १० करोड रुपयापासून मोठा होत आज ५५ करोड रुपयाचा व्यवसाय [ निर्याती सह ] आहे . जो साधारण ५ लाख लोकांना रोजगार उपलब्ध करून देत आहे .

साधारण ६००० पेक्षा जास्त संस्थांमध्ये औषध निर्मितीचे कार्य  सुरु आहे.

राष्ट्रीय औषध मूल्य निर्धारण प्राधिकरण [एन पी पी ए ] – फार्मसी व्यवसाय करिता नियामक

 

विमा देणारा

आयुर्विमा कंपमानी सामान्यतः अनेक प्रकारचे आरोग्य विमा देऊ करते

मध्यस्थ 

१] आयुर्विमा  मध्यस्थ  – हे व्यक्तिगत वा खाजगी क्षेत्राकडून असू शकतात आणि स्वतंत्र स्वरूपात खाजगी कंपनीसाठी काम करतात .दलाल ग्राहकांचे  प्रतिनिधित्व करतो आणि एका पेक्षा जास्त कंपनी करिता काम करतो .

२]सर्वसाधारण पणे विमा एजेंट व्यक्तिगत स्वरूपात काम करतात .पण काही कॉर्पोरेट एजेंट पण असू शकतात . एजेंट विमा कंपनीचे प्रतिनिधित्व करतात . [एक आयुर्विमा ,एक सामान्य वा एक आरोग्य विमा कंपनी ]

३]तृतीय पक्षकाराचा व्यवस्थापक-  दाव्यां करता टी पी  ए ला आयुर्विमा कंपनी कडून आर्थिक मदत पुरवली  जाते. आणि फीस च्या स्वरूपात जो प्रीमियम एक प्रतिशत असते ज्यास पारितोषिक वा शुल्क प्रदान केले जाते .

४] आयुर्विमा वेब ऍग्रीग्रेटर   – आपल्या वेब माध्यमातून / टेलिमार्केटिंच्या माध्यमातून जाहिरातीच्या माध्यमातून प्रत्यक्षात न भेटताही इच्छुक अर्जदार आणि अर्जदार ज्यांच्या सह त्यांचे बोलणे झाले आहे विमा कंपनीचा व्यवसाय करतात .आणि ह्या पद्धतीने तुलनात्मक रित्या आयुर्विमा कंपनीच्या उत्पादनाचे प्रदर्शनी घडवतात .

५] आरुर्विमा जाहिरात कंपनी – बाजारात परवानाधारक लोकांना कामावर ठेवून  अश्या पद्धतीच्या उत्पादनाची जाहिरात वितरण आणि सेवा प्रदान करतात .

६]इतर महत्वपूर्ण संघटना

भारत आयुर्विमा विनियामक आणि विकास प्राधिकरण

जनरल आयुर्विमा आणि आयुर्विमा परिषद

भारतीय आयुर्विमा सूचना विभाग

आरोग्य आयुर्विमा उत्पादनाचे वर्गीकरण

आरोग्य आयुर्विमा व्यवसाय आणि आयुर्विमा कव्हर चा अर्थ विमा कराराचे प्रभावी होणे. ज्यात आजार वा मोठ्या कालावधी साठी आराम वा चिकित्सा ,यात्रा वा व्यक्तिगत अपघात कव्हर सह चिकित्सा वा शल्यचिकित्सा वा इस्पितळातल्या खर्चाचे प्रावधान असते .

आरोग्य आयुर्विमा ला मोठ्या पाथतीवर ती स्तरावर विभागले जाते .

अ] नुकसान भरपाई कव्हर –  ह्यात अनेक आरोग्य आयुर्विमा  बाजार असते आणि इस्पितळात सहभागी असता झालेल्या खर्चाचे भरपाई केले जाते.

 

] फिक्स्ड लाभत सामील असते – ह्यास रोख इस्पितळ पण म्हटले जाते हे उत्पादन इस्पितळातील प्रत्येक  दिवसासाठी ठराविक रक्कमेची भरपाई करत असते . काही उत्पादनात सर्जरी वर केला जाणारा लाभ हि सामील असतो .

] गंभीर आजारांना सहभागी करून घेणे – ह्यात हृदय विकार स्ट्रोक कर्करोग इत्यादी पूर्वनिर्धारित आजारांवर भरपाई केलीजाणारी निश्चित लाभाची योजना आहे .

ग्राहक वर्गाच्या आधारावर वर्गीकरण

रिटेल ग्राहक आणि त्यांच्या कुटुंबा करिता व्यक्तिगत कव्हर देण्याची तडजोड

कॉर्पेरेट ग्राहक आणि त्यांचे समूह कर्मचारी आणि समूह सदस्यांना कव्हर देणे .

क] राष्ट्रीय आरोग्य आयुर्विमा  योजने सारखे सरकारी योजनेसाठी मोठ्या प्रमाणावर पॉलिसी च्या माध्यमातून मोठो प्रमाणावरील गरीब जनसंख्याला कव्हर करणे .

आई आर डी ए चे आरोग्य आयुर्विमा मानांकन वरील दिशा निर्देश .

ह्या दिशा निर्देशात खालील मानांकनाची तरतूद आहे .

 

१ सामान्यतः वापरातील आयुर्विमा अटी

२] गंभीर आजारांची व्याख्या

३] इस्पितळात ऍडमिट केल्यानंतर नुकसान भरपाई पॉलिसी मध्ये समाविष्ट न केले गेलेल्या घटकांची यादी .

४] दावा अर्ज  वा पूर्व प्राधिकरण युक्त अर्ज

५] बिलिंग प्रारूप

६] इस्पितराळातून घाणी जन्यादि मिळालेली परवानगी पावती .

७] टी पी ए , आयुर्विमा कंपनी आणि इस्पितळाच्या मध्य मानक करार

८] आई आर डी ए आई  मिळवण्यासाठी नवीन पॉलिसी करीत मानक फाईल आणि उपयोग प्रारूप

हॉस्पिटल मध्ये भरती झाल्यावर नुकसान भरपाई उत्पाद

बेसिक आरोग्य आयुर्विमा पॉलिसी – मेडिक्लेम पॉलिसी

मेडिक्लेम हा देशभरात सगळ्यात जास्त विकला जाणारा आरोग्य विमा आहे .

नुकसान भरपाई आयुर्विमा लोकांना त्या खर्चापासून वाचवते जे इस्पितळात भरती होण्यामुळे करावे लागते .

 

मेडिक्लेम पॉलिसीची मुख्य वैशिष्ट्ये

१ इस्पितळात भरती झाल्यावर खर्च

सर्वच खर्चाची भरपाई नाही होऊ शकत आणि अधिकतर उत्पादन त्या खर्चाची व्याख्या करतात ज्यात सामान्य स्वरूपात  सामील असते .

खोली , राहणे आणि नरसिंग खर्चाच्या  स्वरूपात इस्पितळ वा नर्सिंग होम द्वारे प्रदान केले जाते . ह्यात नरसीं देखरेख . आर एम ओ शुल्क , चतुर्थ तरल पदार्थ , रक्त बदलणे , लसीकरण इत्यादींचे खर्च समाविष्ट असते .

इंटेसिव केयर युनिट [आई सी यु ] चे खर्च

सर्जन,  एनेस्थेटिस्ट, चिकित्सक, सल्लागार , विशेषज्ञ ह्याची  फीस

एनेस्थेटिस्ट , , रक्त, ऑक्सीजन, ऑपरेशन थियेटर, शल्य चिकित्सा उपकरण प्रभार

औषध वा गोळ्या

डाएलिसिस, कीमोथेरेपी, रेडियोथेरेपी

पेसमेकर, आर्थोपेडिक प्रत्यारोपण, इंफ्रा हृदय वाल्व प्रतिस्थापन, नाड़ी स्टेंट सारखे शल्य चिकित्सा च्या प्रक्रिये दरम्यान प्रत्यारोपित कृत्रिम उपकरणांची किंमत .

 

प्रासंगिक लैब आणि वैद्यकीय  परीक्षण

इस्पितळातील भरती खर्च [ अवयव अंग ची रक्कम सोडून ] अंग प्रत्यारोपण च्या  संबंधित अवयवदान दान  करणाऱ्यांचा खर्च

 

रोजच्या देखरेखीची व्यवस्था [ इस्पितळात भरती होणाच्या २४ तासांच्या आत ] नेत्र शल्य चिकित्सा , केमोथेरपी , डायलेसिस

आधी आणि नंतर इस्पितळात भरती होण्याचा खर्च

आधी पासूनच इस्पितळात भरती असण्याचा खर्च ज्यात परीक्षण, औषध, डॉक्टर ची फी , इत्यादी सामील असते अश्या इस्पितळात भरती मुळे संबंधित खर्च हे आरोग्य आयुर्विमा पॉलिसी अंतर्गत कव्हर होते .

५]इस्पितळात भरती झाल्या नंतर होणार खर्च – इस्पितळात राहिल्या नंतर जास्तकरून प्रकरणातील खर्च रिकव्हरी आणि घेतल्या जाणाऱ्या कारवाई वर होते

४] रहिवासी इस्पितळातील भरती खर्च

हे लाभ पॉलिसी धारकडून प्रयुक्त केले जात नाही . एका खाजगी पॉलिसी अंतर्गत घरी उपचार करणे आणि इस्पितळात भरती न होता केले गेलेल्या खर्चास पूर्ण करण्याची तरतूद असते .

ह्या कव्हर मध्ये साधारणतः ३ ते ५ दिवसांकरिता केले गेलेल्या उपचाराचा खर्च विमा कर्ता कडून वाहन केले जाते .

ह्या कव्हर मध्ये काही क्रोनिक आजार दमा , ब्रोंकाइटिस, क्रोनिक नेफ्रैटिस आणि  नेफ्राइटिक सिंड्रोम, डायरिया आणि आंत्रशोथ, मधुमेह, मिर्गी, उच्च रक्तदाब  , इन्फ्लूएंजा, सर्दी खोकला ताप इत्यादी करता उपचार सामील नाही.

सामान्य म्हणून सामील न केलेले विषय

आदी पासून असलेला आजार / वा लक्षणे /व्रण ज्याचे लक्षणे आधीपासूनच आहेत / व त्याचे निदान केले गेले होते / वा आयुर्विमा पॉलिसी घेण्याच्या ४८ महिन्या आधी घेतलेला वैद्यकीय सल्ला / वा उपचार घेतला असेल . आधीपासून सामील नसलेला आजार- पॉलिसी सुरु होण्याच्या ४८ महिन्या आधी . अवधी कालावधी जसे  मोतीबिंदू , हलके प्रॉस्टेट अतिवृद्धि, पुष्ठ मेनोर्र्हागिया,  वा  फाईब्रोम्योम्यो, हर्निया, हाइड्रोसेल , जन्मजात आंतरिक रोग, नालव्रण करिता गर्भाशय, मूळव्याध , साइनसाइटिस, पित्ताशय मधील मुतखडा  हटवणे , गाठ , मुतखडा  रोग, गाठ  और गाठी , वयाशी निगडित  संबंधित जुने  ऑस्टियोआर्थराइटिस, ऑस्टियोपोरोसिस एक/ दोन /चार वर्षाचे कालावधीचा विलंब जे उत्पादनावर निर्भर करते .

 

उपलब्ध कव्हरेज विकल्प – खाजगी कव्हरेज फॅमिली फ्लोटर टॉप  अप कव्हर वा उच्च कमी करण्या योग्य विमा योजना – एक आरोग्य पॉलिसी अंतर्गत कव्हर केलेली अधिकतर रक्कम एक मोठ्या कालावधीसाठी५,००,००० रुपये राहील . जे जास्त कव्हर घेऊ इच्छित आहे त्यांना दोन पॉलिसी घेणे वा दुपटीने प्रीमियम भरपाई करण्यासाठी भरीस केले गेले . यामुळे विमा कंपनी कडून टॉप अप पॉलिसीच्या विकासाचा मार्ग मोकळा झाला ज्यामुळे विमित रक्कमेसाठी उच्च आणि ठराविक रक्कम च्या वरती कव्हर प्रदान केले जाते.

जेष्ठ नागरिक  नीती  कव्हरेज- ६० वय  वर्ष  पेक्षा जास्त लोकांना विमा रक्कम ५०,००० रुपये पासून ५,००,००० रुपये पर्यंत . प्रवेश वय सीमा जास्त प्रकरणात ६० वर्ष आहे . तसेच आजीवन ह्यास पुनःरंभ करू शकतात .

फिक्स्ड लाभ कव्हर – इस्पितळ रोख , गंभीर आजार , १] इस्पितळातील दैनिक रोख पॉलिसी प्रत्येक दिवशी रक्कमेची सीमा १५००- ५००० प्रति दिन भरपाई भरपाई च्या दिवसांची संख्या राजर्षी संलग्न आहे ज्या करीत उपचार सुरु आहे . इस्पितळाची दैनिक रोख नीती एक स्टँडर्ड लोन पॉलिसी च्या स्वरूपात काही आयुर्विमा कंपनी च्या माध्यमातून संचालित केली जाते .

गंभीर आजाराशी संलग्न पॉलिसी –

गंभीर आजार पॉलिसी एक लाभ पॉलिसी आहे ज्यात पाहू उल्लेखित गंभीर आजार च्या निदानासाठी एक रक्कमी भरपाई करण्याची तरतूद असते .

हि विकली जाते एका स्टॅण्डर्ड लोन पॉलिसी च्या स्वरूपात काही आरोग्य विमा पॉलिसी मध्ये एक एड ऑन कावरच्या रूपात , काही जीवनविमा पॉलिसी मध्ये एक एड ऑनkavrchya रूपात . गंभीर आजारांना कव्हर करण्याच्या प्रकरणात विमा कंपनी आणि उत्पादन ह्यात भिन्नता आहे . परंतु सगळ्यात काही बाबतीत साधर्म्य आहे . उल्लेखित गंभीरतेच कर्करोग , तीव्र रोधजलं ,कोरोनरी धमनीची शल्यचिकित्सा ,हार्ट वाल्व प्रतिस्थापन, निर्दिष्ट गंभीरता मुळेकोमा,वृक्कीय विफलता,स्ट्रोक ज्यामुळे साठी लक्षणे पडणे , प्रमुख अंग / अस्थी मज्जा प्रत्यारोपण, मल्टीपल स्क्लेरोसिस, मोटर न्यूरॉन आजार ,सह्रीराव होणार कायमचा अर्धांगवायू

मोठ्या अपघात मुळे कायमचे  अपंगत्व  वय २१ ते ६५

प्रतीक्षा विलंब कालावधी पॉलिसी लागू झाल्यापासून ९० दिवसांकरिता

जीवित राहण्याचा कालावधी – आजाराचे निदान च्या नंतर ३० दिवस

४५ वर्षाच्या पुढील करीत कठोर वैद्यकीय चाचणी ,

दीर्घावधी देखरेख विमा

दिरंगावढी देखरेख विमा चा अर्थ आहे त्या लिकांची व्यक्तिगत रूपात देखरेख करणे जे स्वतःहून स्वतःची काळजी घेण्यास असमर्थ आहे . आणि पुढेही त्याचे आरोग्य स्थिर राहण्यास असमर्थ आहे . दीर्घावधी देखभालीसाठी दोन प्रकारच्या योजना आहेत .

क] पूर्व आथिर्क साहाय्य योजना – जी सुदृढ विमाधारी व्यक्ती कडून भविष्यातील वैद्यकीय खर्चाच्या देखभालीसाठी खरेदी जाऊ शकते आणि तात्काळ गरज योजना जी एक रक्कम प्रीमियम द्वारे खरेदी केली जाते विमित ला मोड्या कालावधीसाठी देखभालीची गरज असते .

भविष्य आरोग्य पॉलिसी

वर्ष १९९० मध्ये प्रस्तुत केली गेली वर्ष २५ पासून ५५ वर्ष

ह्या योजनेत असायिंमेन्ट आहे . ह्या पॉलिसी मध्ये आधीच्या असलेल्या आजारानं सामील केले जात नाही , गरीब वर्गासाठी मायक्रोविमा ;

जण आरोग्य विमा पॉलिसी

जनआरोग्य विमा पॉलिसी चे वैशिष्ट्ये खालीलपैकी आहे

१ हि पॉलिसी समाजातील गरीब वर्गासाठी वाजवी दरात वैद्यकीय विमा उपलब्ध करून देण्यासाठी बनवली गेली आहे .

२ ह्यात व्यक्तिगत मेडिक्लेम च्या धर्तीवर कव्हरेज केले जाते .संचयी बोनस आणि वैद्यकीय चाचणी चे  लाभ ह्यात सामील नाही होत .

३] हि पॉलिसी व्यक्त आणि कुटुंबासाठी उपलब्ध आहे .

४] वयोमर्यादा ५ ते ७० वर्ष आहे .

५]तीन वर्षांपासून ते पाच वर्षा पर्यंत च्या मुलांना कव्हर केले जाते परंतु त्यांच्या आई वडिलांस समवर्ती कव्हर उपलब्ध असावयास आहे .

६] प्रत्येक विमित व्यक्तीची विमा रक्कम ५००० पर्यंत च मर्यादित आहे आणि प्रीमियम खालील तालिके नुसार देणे आवश्यक आहे .

१] वैश्विक  आरोग्य विमा योजना

हि पॉलिसी १०० वा त्या पेक्षा जास्त परिवाराच्या समूहसाठी उपलब्ध आहे .आत्ताच व्यक्तिगत वैश्विक आरोग्य विमा पॉलिसी ला जनतेसाठी उपलब्ध करण्यात आली . ह्या पॉलिसी अंतर्गत लाभ आहे -वैद्यकीय प्रतिपूर्ती ,व्यक्तिगत दुर्घटना कव्हर , अपंगत्व कव्हर .

०३]राष्ट्रीय आरोग्य विमा योजना [ आर एस बी  वाई ]

०४]फॅमिली फ्लोटर आधारावर प्रति बी पी एल परिवाराची एकूण विमा रक्कम ३०,०००

०५] आधी पासून असलेल्या आजारांना कव्हर करणे

०६]इस्पितळात  भरती केल्यासही संबंधित आरोग्य सेवा वैदयकिय शल्य  चिकित्सा सारख्या सेवन कव्हरेज ज्यास दिवसाच्या देखभालीवर प्रदान केले जाऊ शकते .

७] सर्व योग्य आरोग्य सेवा करिता कैशलेस कव्हरेज

८] स्मार्ट कार्ड ची तरतूद

९] आधी आणि नंतर  इस्पितळात भरती केलेल्या खर्चाची तरतूद .

१०] प्रत्येक यात्रेवर १०० रुपये भत्ता

११]केंद्र आणि राज्य सरकार विमा कंपनीस प्रीमियम ची  भरपाई करते .

१२] विमा कंपनीची निवड प्रतिस्पर्धीच्या बोलीवर राज्य सरकार कडून केली जाते .

१३] सार्वजनिक आणि खाजगी इस्पितळासंबंधी लाभर्त्यास निवडीचे स्वातंत्र्य

१४] प्रीमियम ३:१ च्या प्रमाणात केंद्र आणि राज्य सरकार द्वारा वाहन केले जाते .

१५] केंद्र सरकार दार कुटुंबास५६५/- जास्तीत जास्त रकमेची भरपाई करते .

१६] ७५० पेक्षा जास्त प्रीमियम वर वार्षिक प्रीमियम च्या २५ टक्के दर राज्य सरकार  कडून दिले जाते .

१७] लाभार्त्यास ३०/- दरसाल नोंदणी शुल्क / नवी करण / नुतीनी करण  शुल्क च्या रूपात भरावे लागते

१८] राज्य सरकारद्वारे प्रशासकीय लागत वाहन केली जाईल

१९] ह्या उद्देश करिता स्मार्ट कार्ड साठी अतिरिक्त ६०/- रुपये उपलब्ध होईल .

२०] दाव्याचे निरसन टी पी ए च्या माध्यमातून विमा कंपनी द्वारे कवले जाईल .

 

प्रधान मंत्री सुरक्षा योजना

१ हाVIMAA व्यक्तिगत दुर्घटना  मृत्यू आणि अपंगत्व ह्यास कव्हर करतो

२ वय  वर्ष १८ ते ७० वर्ष

३ विमा रक्कम २,००,०००

४ प्रीमियम प्रतिवर्ष १२ रुपये

५ एक वर्षाच्या अवधीकरिता कव्हर १ जून पासून ३१ मे पर्यंत

 

 प्रधान मंत्री जन धन योजना

१ ठेव वर व्याज

२] १ लक्ष रुपये चा अपघाती विमा कव्हर

३] काइतकामी  ठेव रक्कमेची आवश्यकता नाही .

४] ३०,००० रुपयेच जीवन विमा, कव्हर

५] देशभर पैशासे सरळ हस्तांतरण

६]सरकारी योजनेच्या लाभार्त्यास ह्या खात्यात प्रत्यक्ष लाभ मिळेल .

७]महिन्याच्या योग्य संचालन नंतर एक ओव्हर ड्रॅफ्ट सुविधेची परवानगी असेल .

८]निवृत्ती वेतन , विमा उत्पादन पर्यंत पोच

९] अपघाती विमा कव्हर

१०]४५ दिवसाच्या आत डेबिट कार्ड कमीतकमी एकदा वापरले जाणे आवश्यक .

११] प्रत्येक घरातील एक खात्यास हि सुविधा उपलब्ध असेल ज्यात स्त्री घटकाला प्राधान्य दिले जाईल .ज्यात ५००० रुपयेच्या ओव्हर ड्रॅफ्ट ची सुविधा उपलब्ध होईल .

व्यक्तिगत अपघात कव्हर आणि अपंगत्व

अपंगत्वाचे प्रकार असून पॉलिसी अंतर्गत कव्हर केले जाते

१] स्थायी पूर्ण अपंगत्व – चा अर्थ आहे आयुष्यभरासाठी अपंग होणे .

२] सत्ताही अंशतः विकलांगता / अपंगत्व  – चा अर्थ आहे आंशिक पद्धतीने आयुष्यभरासाठी अक्षम बनणे अर्थात

३] हाताची बोटे , पायांची बोटे , बरगडी इत्यादींचे नुकसान

४] अस्थायी पूर्ण नुकसान – एका कालावधी साठी पूर्णतः आयुष्यभरासाठी नुकसान . कव्हर चा हा खंड नुकसान अपंगत्व च्या कालावधी दरम्यान आय च्या नुकसानीला कव्हर करण्यासंबंधी आहे .

 

अंडर रायटिंग

हमीदारी जोखीम निवड आणि जोखीम मूल्य निर्धारण एक प्रक्रिया आहे

 

हमीदारी जोखमीचे सुयोग्य आकलन करणे आणि त्या अटींवर निर्णय घेण्याची प्रक्रिया आहे . ज्याच्या आधारावर विमा कव्हर प्रदान केले जाते . अंडर रायटर चे कार्य जोखमीचे वर्गीकरण करणे आहे आणि एका उचित मूल्यावर स्वीकृतीच्या अटीचा निर्णय घेणे असते . जोखमीची स्वीकृती विमा धारकास भविष्यातील दावा निरसन करण्याचे अभिवचन देण्यासारखे आहे हे महत्वपूर्ण नोंद घेण्यासारखे आहे . आजाराच्या शक्यतांना प्रभावित करणारे घटक – वय लिंग ,व्यवसाय , कौटुंबिक पाश्वभुमी,जुने आजार वा वैद्यकीय चिकित्सा , सध्याचे आरोग्य परिस्थिती

हमीदारी उद्देष – विमा कंपनीच्या विरोधातील निवडीस विरोध . जजोखमीचे वर्गीकरण करणे आणि जोखमीच्या मध्य इक्विटी सुनिश्चित करणे जोखीम कालावधी ची निवड जोखमीच्या आकारावर आरोग्य विमा करीत प्रत्येक प्रस्तावाचे मूल्यांकन करणे आणि त्यानंतर निश्चित करणे कि  आयुर्विमा ची परवानगी दिली जावी कि नाही आणि जर हो असेल तर प्रक्रियेला दर्शवते .

प्रतिकूल निवड – अश्या लोकांच्या प्रवृत्तीस दर्शवते जे संशय व्यक्त करतात . कि त्यांचे नुकसान होण्याची शक्यता जास्त आहे आणि लाभ मिळवण्यासाठी लवकर आयुर्विमा ग्रहण करतात

जोखीम वर्गीकरण – स्टॅण्डर्ड जोखीम – ह्यात ते लोक मोडतात ज्यांची आजारी पडण्याची शक्यता सरासरी असते .

प्रतधान्यक्रम असणारे जोखीम – हे असे लोक आहे ज्यांची आजारी पडण्याची शक्यता सरासरी पेक्षा खूप कमी आहे आणि म्हणून कमी प्रीमियम चार्ज केले जाऊ शकते .

उप स्तरीय जोखीम – हे ते लोक आहे ज्यांची आजारी पडण्याची शक्यता सरासरी पेक्षा जास्त असते पण तरीही त्यांना आयुर्विमा योग्य समजले जाते . त्यांना काही  सूचनांच्या अधीन जास्त प्रीमियम च्या सह आयुर्विमा करिता स्वीकार केले जाते .

नकार जोखीम- हे ते जोक आहे ज्याचे दोष आणि आजरोजी पडण्याची शक्यता एवढी जास्त असते कि त्यांना विमा कव्हरेज प्रदान नाही केले जाऊ शकत .

हमीदारी वा निवड प्रक्रिया – नैतिक जोखीम काय आहे ? वय , लिंग , सवयी, आशय घटकांना भौतिक धोका म्हटले जाते . ह्याव्यतिरिक्त अजूनही बरेच आहे ज्यास बारकाई ने बघणे आवश्यक आहे . हे ग्राहकाचे नैतिक जोखीम आहे. जे विमा कंपनीस खूप खर्चिक ठरू शकते .

हमीदारी चे आधारभूत सिद्धांत आणि उपकरण -१ हमीदारीचे मूळ सिद्धांत आहे  ए ] परम सद्भाव  आणि बी ] आयुर्विमा योग्य हित  २] अंडर रायटर करीत उपकरण

ए ] प्रस्ताव अर्ज – हे दस्तावेज करारपत्राचे आधार आहे जिथे अर्जदाराचे आरोग्य आणि खाजगी माहिती संबंधित सर्व महत्पूर्ण माहिती [ जसे कि वय व्यवसाय , निर्मिती , सवयी , आरोग्याची स्थिती ,आय , प्रीमियम भरपाई ची माहिती  इत्यादी ] एकत्र केली जाते .

ख ] वय प्रमाण – स्टॅण्डर्ड वय प्रमाण – ह्यात काही शाळेचे प्रमाण पत्र , पासपोर्ट अधिवास प्रमाण पत्र पॅन कार्ड इत्यादी आहे .

अनामिक वय प्रमाण – ह्यापैकी काही शिधापत्रिका , निवडणूक ओळखपत्र ,कोना वरिष्ठांचे घोषणा, ग्राम पंचायतीचे प्रमाणपत्र इत्यादी सामील असते .

१] वित्तीय कागदपत्र – लाभ उत्पादनांसाठी अर्जदाराची आर्थिक परिस्थिती माहित करून घेणे आणि नैतिक जोखमीस कमी करणे विशेष स्वरूपात प्रासंगिक आहे .

२] वैद्यकीय अहवाल – मेडिकल रिपोर्ट ची आवश्यकता विमा कंपनीच्या मानकांवर आधारित असते . आणि साधारणतः विमाधारी आणि कधी कधी कव्हर च्या रक्मेवर निर्भर करते .

१] विक्री कामगारांचा अहवाल- कंपनीच्या स्तरावर विक्री कामगारांनाही अंडर रायटर च्या स्वरूपात बघता येईल . त्यांच्या कडून दिली जाणारी माहिती महत्वपूर्ण असू शकते .

आयुर्विमा क्षेत्रात निबंधक दावा आयुर्विमा  एक वचन आहे आणि पॉलिसी त्या वचनाचे एक मानक आहे आयुर्विमा विमा कंपनीचे दावा भरपाई ची क्षमता आहे .

दावा प्रक्रियेत हितधारक ग्राहक – ते व्यक्ती जे विमा खरेदी करतात तसेच पहिला हितधारक आणि दाव्याचा लाभकर्ते असतो .

स्वामी: बीमा कंपनी के मालिक जो दावों के भुगतान करते हैं । यहां तक कि अगर दावों का निपटान पॉलिसी धारकों  के धन से किया जाता है, ज्यादातर मामलों में, यह वे हैं जो अपना वादा पूरा करने के लिए जिम्मेदार हैं।

मालक – विमा कंपनीचे मालक जे दाव्याची भरपाई करतात  तोवर जोपर्यंत दाव्याचे निरसन पॉलिसी धारक ला पैशाने केले जाते  जास्तकरून प्रकरणात हे ते आहेत जे आपले वचन पूर्ण करण्यासाठी जबाबदार आहेत .

अंडर रायटर्स  – विमा कंपनीच्या अंतर्गत सर्व  विमा कंपनीच्या अंतर्गत अंडर रायटर चे काम दाव्यास समजणे आणि उत्पादनास डिजाईन करणे पॉलिसी च्या अटी व नियम आणि मूल्य निर्धारण करणे आहे .

रेग्युलेटर नियामक – [ भारतीय आयुर्विमा नियामक आणि विकास प्राधिकरण ] एक मुख्य वाटेकरी / सहभागी आहे त्याचे उद्देष आहे – विमा वातावरणात व्यवस्था टिकवून धरणे विमा धारकांच्या हिताचे रक्षण करणे , विमा कंपनीच्या दीर्घकालीन वित्तीय व्यवस्थेत / आरोग्यास सुनिश्चित करणे

 

तिसऱ्या पक्षाचे प्रशासक

सेवा मध्यस्थ – जे आरोग्य विमा प्रक्रिया करतात त्यांना तिसऱ्या पक्षाच्या प्रशासक च्या स्वरूपात ओळखले जाते .

 

विमा एजेंट / दलाल

हे केवळ पॉलिसी विकत नाही तर दाव्याच्या स्थिती ग्राहकांना सेवा प्रदान करावी हि अपेक्षा हि ठेवली जाते .

प्रदाता आणि इस्पितळ

हे सुनिश्चित करते कि ग्राहकास दावा प्राप्त करते वेळेस विमा कंपनीची सेवा उत्तम असावी

विमा कंपनीत दावा व्यवस्थापनाची भूमिका

अनेक विमा कंपनीचे आरोग्य विमा नुकसान भरपाई गुणोत्तर ६५% ते १२०% वर पर्यंत तसेच बाजार सत्र चलन चे खर्च १००% नुकसान गुणोत्तर पेक्षा जास्त असू शकते

याचा अर्थ हा कि दावा च्या व्यवस्थापन मध्ये उत्तम पद्धतीची हमीदारी पद्धती आणि कुशल व्यवस्थापन स्वीकारले जावे जेणे करून विमा पॉलिसी धारकास चांगले परिणाम प्राप्त होऊ शकतील .

१] आरोग्य विमा दाव्याचे व्यवस्थापन

२] आरोग्य विमा क्षेत्र मध्ये असणारे आव्हाने .-साधारण समज – आरोग्य विमा सुदृढ लोकांसाठी नाही

आरोग्य विमा उत्पादनाच्या बाबतीत जनजागृतीचा अभाव

आरोग्य देखभाल वितरण प्रणाली भारतात फक्त २० शहरांवर लक्ष केंद्रित करते

खात्रीलायक माहिती संचाची उणीव

खरेदी करिता मूल्य संवेदनशीलता

कुशल व्यवस्थापन दावा हे निश्चित करते  योग्य दावा योग्य वेळेस योग्य व्यक्तीला मिळावे .

आरोग्य विमा मध्ये दावा प्रक्रिया

दावा हा एक तर थेट विमा कंपनी द्वारे तिसऱ्या पार्टी कडून प्रशासक [ टी पी ए ]  द्वारे केला जाऊ शकतो

 

दावा प्रक्रियेस मोठ्या स्तरावर खालील प्रकार सामील होते

ए ] सूचना

दावा ची सूचना दावा निराकरण टीम आणि ग्राहकhyanchya मध्य समन्वयाचे प्रथम उदाहरण आहे . ग्राहक विमा कंपनीस सूचित करू शकते कि ते का इस्पितळात भरती होण्यास्तही वा लाभ उठवण्यासाठी योजना बनवत आहेत  विशेतः करून आपत्कालीन परिस्थिती दरम्यान इस्पितळात भरती झाल्या नंतर दिली जाते

बी ] नोंदणीकरण

दावा नोंदणीकरण प्रणाली मध्ये दावा चे प्रवेश आणि संदर्भ संख्या प्राप्त करण्याची प्रक्रिया आहे ज्याच्या माध्यमातून केव्हाही दाव्या संबंधी माहिती  घेतली जाऊ शकते . ज्यास दावा संख्या दावा संदर्भ संख्या  वा दावा नियंत्रण संख्या म्हटले जाऊ शकते . हि दावा संख्या त्या प्रसंस्करण वाल्या प्रक्रिया च्या माध्यमातून वापराच्या आधारावर न्यूमेरिक वा अल्फा न्यूमेरिक  प्रणालीवर आधारित असू शकते .

 

सी ] कागदपत्रांचे सत्यापन

एकदा जर दावा नोंदणीकृत केला जातो पुढील चरणात सर्व आवश्यक दस्तावेजांची पडताळणी करणे असते . दावा / प्रस्तुती

खालील आवश्यक बाबींची पूर्तता करणे आवश्यक आहे .

१ आजाराचे प्रमाण

२] सुरु असलेला उपचार

३]रुग्णाच्या आजाराचा कालावधी

४]परीक्षण अहवाल

५] इस्पितळास केले गेलेली भरपाई

६] उपचारासाठी पुढील सल्ला

७] प्रत्यारोपण इत्यादी करिता भरपाई चे प्रमाण

डी] बिलिंग माहिती प्राप्त करणे

बिलिंग दावा पद्धती एक महत्पूर्ण हिस्सा आहे

नोंदणी आणि सेवा शुल्क सह विभाग , बोर्ड  आणि नर्सिंग चा खर्च

आई सी यु आणि कोणत्याही गंभीर देखरेख कक्षातील ऑपरेशन साठी शुल्क

ऑपरेशन थियेटर प्रभार , संज्ञाहरण ,रक्त , ऑक्सीजन, ऑपरेशन थियेटर प्रभार, शल्य  उपकरण ,औषध  दावा , दैनंदिन सामग्री आणि एक्स रे ,डायलिसिस, कीमोथेरेपी, रेडियोथेरेपी, पेसमेकर चा खर्च , कृत्रिम अंगाची खरेदी ,कोणत्याही प्रकारचा वैद्यकीय खर्च , जो ऑपरेशन साठी अभिन्न व महत्वपूर्ण आहे .सर्जन, एनेस्थेटिस्ट,चिकित्सक , सल्लागार आणि अन्य  विशेषज्ञ ची  फीस.

रुग्णवाहिकेची शुल्क

परीक्षण चे शुल्क ज्यात रक्ताची तपासणी , एक्स रे , स्कॅन इत्यादींशी कव्हर केले जाते

औषद आणि ड्रग्स

पेकेज दर

खूप इस्पितळात काही आजारांच्या उपचारासाठी पॅकेज च्या दरांची व्यवस्था आहे . हे हॉस्पिटल ची क्षमता उपचार प्रक्रिया आणि स्त्री संसाधनाच्या उपयोगावर आधारित आहे . .

हल्लीच्या दिवसात राष्ट्रीय आरोग्य विमा योजना च्या प्रकरणात आवडता प्राधान्य नेटवर्क मध्ये उपचारासाठी अनेक प्रक्रिया मध्ये खर्चिक पॅकेज आधी पासूनच निर्धारित केले गेले आहे.

उदाहरण

क] कार्डिएक पॅकेज – एंजियोग्राम, एंजियोप्लास्टी, कॅबग वा मोकळया हृदयाची चिकित्सा इत्यादी

ख ]  गयनाकॉलोजिकल  पैकेज सामान्य प्रसव , सिझेरियन प्रसव , गर्भाशय इत्यादी

ग ] हड्डी रोग पॅकेज

घ ] नेत्र रोग पॅकेज

इ ] दाव्यांची कोडिंग

सगळ्यात महत्वपूर्ण प्रयुक्त निर्धारित कोड जागतिक  आरोग्य संगठन चे आहे जे आजाराचे आर राष्ट्रीय वर्गीकरण आई सी डी द्वारे विकसित आहे पैकी आई सी डी एका मानकीकृत स्वरूप मध्ये आजाराचे निदान करण्यासाठी प्रयोग केला जातो प्रक्रिया कोड जसे कि

वर्तमान प्रक्रिया शब्दावली कोड त्या प्रक्रियेचे निदान करते ज्याने आजारास बरे केले जाते .

एफ ] दावा चे संस्करण

कोणत्याही विमा पॉलिसी मध्ये दावा प्रसंस्करण चा केंद्र बिंदू डोंमुक्या प्रश्नाचे उत्तर देण्यात आहे .

कायद्या नुसार दावा देय आहे का ?

जर हो तर शुद्ध मूळ रक्कम काय आहे ?

एका दाव्याची स्वीकार्यता

१ सदस्याचे इस्पितळात भरती असतानाच विमा पॉलिसी अंतर्गत कव्हर केले गेले पाहिजे .

२  विमा कालावधी च्या आत रुग्णाची भरती होणे

३] इस्पितळाची परिभाषा

४] रहिवाशी इस्पितळात भरती

५] इस्पितळात भरती चा कालावधी

६] ओपीडी

७] उपचार पद्धती / उपचार दिशा

८ ] आधिसी असलेले आजार

 

आधीचे असलेले  आजार कोणत्याही परिस्थिती आजार वा जखणेचे व्रण ज्याचे विमा धरी व्यक्ती मध्ये आधीपासूनच लक्षण होते  वा आरोग्य विमा पॉलिसी घेण्या आधी ४८ महिन्यांच्या आत चिकित्सा सलागार / उपचार प्राप्त केले होते . वा त्याचे निदान केले होते . मग त्यास त्या बाबत माहित असो वा नसो

 

प्राथमिक प्रतीक्षा कालावधी

एक आरोग्य विमा पॉलिसी [ अपघात संबंधी दवाखान्यात केली भरती वगळता ] आजारास प्रारंभी ३० दिवस नंतर सामील करते .  ह्या आजारांची यादी खालीलप्रमाणे आहे – मोती बिंदू , हर्निया, हाइड्रोसेल, नालव्रण, साइनसाइटिस, मूळव्याध , गुढगे वा हिप चे बदलणे – एक वर्ष वा एक वर्ष पेक्षा अधिक विमा कंपनी यावर निर्धारित करते .

बहिष्कारण- पॉलिसी यादी मध्ये काही बहिष्कारण असते  ज्यास पुढील पद्धतीने वर्गीकृत केले जाते. [मातृत्व लाभ – तसे हे काही पॉलिसी मध्ये कव्हर केले जाते ] बाह्य आणि दंत वैद्यकीय उपचार , पुढील काही आजार ज्यास कव्हर नाही केले जात ते एच आई वी, हार्मोन थेरपी , लठ्ठ पणावरील उपचार ,प्रसूती, कॉस्मेटिक सर्जरी इत्यादी /मद्यपान वा अमली पदार्थांच्या सेवन करण्याने निर्माण होणारे आजार .

भारत बाहेरील वैद्यकीय उपचार  जास्त धोकादायक असणाऱ्या गतिविधी – आत्महत्येचा प्रयत्न ,  रेडियोधर्मी संदूषण परीक्षण,/परिनिरीक्षण करिता फक्त

ग] अखेरचा देयक दावा – १ पॉलिसी अंतर्गत सदस्य करिता उपलब्ध विमा .२ आधीच पूर्ण केलेल्या दाव्यास लक्षात घेऊन पॉलिसी अंतर्गत शिल्लक विमा रक्कम.३ उपसिमा -विमा रकमेची सरासरी .४]आजारासाठी कोणत्याही विशिष्ट सीमेस रोखणे .५ ह्याचा तपस करणे कि संचय बोनस चे  हकदार आहेत कि नाही .६ सीमा सह कव्हर केले गेलेले इतर खर्च.७ सह भरपाई

आरोग्य दाव्यातील गैर देयक घटक आजाराच्या उपचार दरम्यान खर्चास वर्गीकृत केले जाऊ शकते . उपचारसाठी खर्च , सुश्रू साठी केलेला खर्च . अंतिम देयक निष्कर्ष / आकलन करण्याचा प्रकार पुढील प्रमाणे आहे .

चरण एक  सर्व बिल आणि पावती ह्याची यादी जसे कि खोलीचे भाडे ,सल्लागार शुल्क इत्यादी .

चरण दोन  प्रत्येक शीर्षात उल्लेखित गैर देयक असणारे घटक कमी करणे

चरण तीन – प्रत्येक शीर्षकाच्या खर्च करिता कोणतीही सीमा लागू करणे

चरण चार – एकूण देयक  रक्कम काढणे आणि पडताळून घेणे कि हे विमा रकमेच्या अंतर्गत आहे का ? चरण पाच – पूर्ण देयक रक्कम काढण्यासाठी कोणत्याही सह भरपाई ह्यास कमी  करणे.

एकदा का देणाऱ्या रकमेची माहिती उपलब्ध झाली कि तर त्याची भरपाई ग्राहक वा इस्पितळ ह्यास केली जाते .  अनुदानित दावा रक्कम -वित्त खाते  विभागास पुढील कारवाई करिता दिली जाते आणि भरपाई ग्राहकाच्या बँक  खात्यात  चेक वा हस्तांतरण द्वारे करता येते .

कागद पत्रांची कमी / अतिरिक्त माहितीचे संचयन करणे एक दावा संकरण पद्धती मध्ये महत्वपूर्ण घटक आहे आणि हे आवश्यक असते . एडमिशन तपशील सह डिस्चार्ज चे सारांश . परिनिरीक्षण अहवाल  अनेक विभागाती ब्रेक अप सह मूळ एकत्रित बिल प्रिस्क्रिप्शन आणि औषधांचे बिल . बिल भरणा पावती ,दावा पत्र, ग्राहक ओळखपत्र .

आरोग्य दाव्याचे अनुभव असे सांगतात कि प्रस्तुत १०% ते १५% टक्के  दवे पॉलिसी च्या अतिअंतर्गत येत नाही ह्याचे अनेक कारण आहेत पुढील प्रमाणे .

१ प्रवेशाची तारीख आयुर्विमा कालावधी च्या अंतर्गत नाही

२ सदस्य ज्याच्या साठी दावा केला गेला आहे सामील नाही

३ आधी विद्यमान असलेला आजार [ पॉलिसी मध्ये अशी कोणती अट सामील नाही ]

४] कारण  सांगता जमा करण्यात उशीर करणे .

५] फक्त तपासणीच्या उद्देष्यने भरती  , कोणतेही सक्रिय उपचार नाही .

Similar Posts: