अध्याय 17 – 21

स्वास्थ्य बीमा से संबद्ध अवधारणाएं

स्वास्थ्य :

स्वास्थ्य समस्त शारीरिक, मानसिक और सामाजिक रूप से स्वस्थ रहना है न कि बीमारी का अभाव।

स्वास्थ्य शब्द “Hoelth” से लिया गया है  जो शरीर की  स्वस्थता को निर्दिष्ट करता है ।

स्वास्थ्य के निर्धारक

  1. जीवनशैली कारक: जीवन शैली कारक,  वे हैं जो लोगों के नियंत्रण में होता है । उदाहरण के लिए: धूम्रपान, ड्रग्स की लत
  1. पर्यावरणकारक: कुछ रोग पर्यावरणीय कारकों से होते हैं । उदाहरण; सुरक्षित पेयजल, स्वच्छता और पोषण आदि.
  2. आनुवंशिक कारक: रोग जीन के माध्यम से बच्चों को माता-पिता से  स्थानांतरित हो सकते हैं।

स्वास्थ्य सेवा के प्रकार:

प्राथमिक स्वास्थ्य देखभाल

प्राथमिक स्वास्थ्य देखभाल डॉक्टरों, नर्सों और अन्य छोटे  क्लीनिक द्वारा दी गई सेवाओं को संदर्भित करता है किसी भी बीमारी के लिए क्लीनिक पर मरीज सबसे पहले संपर्क करता है, अर्थात  प्राथमिक स्वास्थ्य सेवा प्रदाता एक स्वास्थ्य प्रणाली के भीतर सभी रोगियों के लिए संपर्क का पहला बिंदु है।

प्राथमिक स्वास्थ्य देखभाल केन्द्रों सरकारी और निजी दोनों पक्षों द्वारा स्थापित किये जाती  हैं।

सरकार प्राथमिक स्वास्थ्य देखभाल केन्द्रों जनसंख्या के आकार के आधार पर स्थापित करती  है तथा ये केंद्र किसी न किसी रूप में गांव स्तर तक भी मौजूद हैं।

  1. माध्यमिक हेल्थकेयर

माध्यमिक स्वास्थ्य देखभाल चिकित्सा विशेषज्ञों द्वारा प्रदान की जा रही स्वास्थ्य सेवाओं को संदर्भित करता है जिनका  सामान्यतया  रोगी के साथ पहले से संपर्क नहीं होता है।

अधिकांशतः , मरीजों को प्राथमिक स्वास्थ्य देखभाल प्रदाता / प्राथमिक चिकित्सक द्वारा  माध्यमिक देखभाल केंद्रों के पास भेजा जाता है ।

C.त्रितीयक  हेल्थकेयर:

तृतीयक स्वास्थ्य देखभाल सलाहकार स्वास्थ्य विशेषज्ञता प्राप्त होते हैं , आमतौर पर आतंरिक रोगियों के लिए होते है या उन्हें  प्राथमिक / माध्यमिक देखभाल प्रदाताओं

द्वारा रेफेर किया जाता है । जैसे कैंसर विज्ञान (कैंसर उपचार), अंग प्रत्यारोपण की सुविधा, उच्च जोखिम गर्भावस्था के विशेषज्ञ आदि

भारत में स्वास्थ्य प्रणालियों को प्रभावित करने वाले कारण:

  • जनसांख्यिकीय या जनसंख्या से संबंधित प्रवृत्तियों
  • सामाजिक प्रवृत्तियों
  • जीवन प्रत्याशा

भारत में स्वास्थ्य बीमा का विकास

a) कर्मचारीराज्यबीमा योजना:

ईएसआई अधिनियम, 1948 द्वारा शुरू की गई ।

सभी कार्यकर्ता 15,000 रुपये तक मजदूरी कमाते है को अंशदायी योजना के तहत कवर किया जाता है

जिसमें कर्मचारी और नियोक्ता क्रमश:1.75% और  4.75% योगदान का अंशदान करते है ; राज्य

सरकारें चिकित्सा व्यय का 12.5% ​​योगदान करते हैं।

कवर में शामिल लाभ हैं:

  1. ESIS में  नि: शुल्क व्यापक स्वास्थ्य सुविधाएँ
  2. मातृत्व लाभ
  3. विकलांगतालाभ
  4. बीमारीऔर उत्तरजीविता के कारण मजदूरी के नुकसान के लिए नकद मुआवजा
  5. कार्यकर्ताकीमौत के मामले में अंतिम संस्कार का खर्च

B) केन्द्रीयसरकार स्वास्थ्य योजना:

1975 में प्रारम्भ की गई . यह योजना  पेंशनर्स सहित केंद्र सरकार के कर्मचारियों और  उनके परिवार के सदस्यों के लिए है जो सिविलियन नौकरी कर रहे है।कर्मचारियों से योगदान काफी नाममात्र है, हालांकि यह उत्तरोत्तर रूप से वेतन से जुड़ा है।

वेतनमान : प्रति माह -Rs.15  से 150 रुपये

इसमें दवा की सभी प्रणालियों, एलोपैथिक प्रणाली में आपातकालीन सेवाओं, नि: शुल्क दवाओं , पैथोलॉजी और रेडियोलॉजी, गंभीर रूप से बीमार रोगियों के निवास पर जाने , विशेषज्ञ  आदि को शामिल किया जाता है।

c) वाणिज्यिकस्वास्थ्य बीमा:

1986 में, मेडिक्लेम पॉलिसी अस्पताल में भर्ती के लिए एक सीमा वार्षिक व्यय तक क्षतिपूर्ति की कवरेज प्रदान करने के लिए  पेश की गई थी तथा इसमें मातृत्व, पहले से मौजूद बीमारियों आदि को शामिल नहीं किया गया था।

निजी कंपनियां वर्ष 2001 में बाजार आई।

आज, भारतीय बाजार में 300 से अधिक स्वास्थ्य बीमा उत्पाद उपलब्ध हैं।

स्वास्थ्य बीमा बाजार:

  1. बुनियादी संरचना:
  2. लोक स्वास्थ्य केंद्र: (पीएचसी)
  3. यह राष्ट्रीय स्तर, राज्य स्तर, जिला स्तर और ग्राम स्तर पर संचालित होती है।
  4. आंगनवाड़ीवर्कर्स: (हर 1000 की आबादी में 1) पोषण पूरकता के लिए कार्यक्रम और एकीकृत बाल विकास सेवा योजना।
  5. प्रशिक्षितजन्म अटेंडेंट (टीबीए) और ग्राम स्वास्थ्य गाइड (राज्यों में स्वास्थ्य विभाग की योजना।

D) आशा मान्यता प्राप्त सामाजिक स्वास्थ्य कार्यकर्तास्वयंसेवक , एनआरएचएम (राष्ट्रीय ग्रामीण स्वास्थ्य मिशन) स्वयंसेवकों के तहत समुदाय द्वारा चयनित कार्यक्रम।

उपकेन्द्र:

स्थापना: 5000 की जनसंख्या (ग्रामीण), 3000 की आबादी (पहाड़ी, जनजातीय और पिछड़े क्षेत्रों में )।

एक महिला कार्यकर्ता और एक पुरुष कार्यकर्ता।

प्राथमिक स्वास्थ्य केन्द्र:

लगभग छह उप केन्द्रों के लिए रेफरल इकाइया 30,000 जनसंख्या (ग्रामीण), 20000 की आबादी (पहाड़ी, जनजातीय, पिछड़े) में बाहरी रोगी सेवाएं   प्रदान करती है

4-6 बिस्तरे

14 पैरा मेडिकल कार्यकर्ता

एक चिकित्सा अधिकारी

सामुदायिक स्वास्थ्य केंद्र :

4 प्राथमिक स्वास्थ्य केन्द्रों के लिए रेफरल इकाइया

1 लाख की आबादी पर 30 बिस्तरे

एक ऑपरेशन थियेटर, एक्स रे मशीन, लेबर रूम और लैब ।

चार विशेषज्ञ: एक सर्जन, फिजिशियन, /प्रसूति./महिला डॉक्टर, एक बच्चों का चिकित्सक।

ग्रामीण अस्पताल भी स्थापित किए गए हैं  और इसमें उप जिला अस्पताल जिन्हें उप प्रभागीय / तालुका अस्पताल l / विशेषता वाले अस्पतालो के रूप में (समस्त देशों में लगभग  2000 होने का अनुमान) जाना जाता है, भी शामिल है ।

स्पेशलिटी और शिक्षण अस्पताल कम हे हैं और इनमें  मेडिकल कॉलेज शामिल हैं, जिनकी संख्या वर्तमान में लगभग300 है  और अन्य तृतीयक रेफरल केन्द्र हैं  ।इनमें से ज्यादातर जिले के कस्बों और शहरी क्षेत्रों में है  और उनमें से कुछ बहुत ही विशेष और उन्नत चिकित्सा सेवाएं प्रदान करते है।

निजी क्षेत्र प्रदाता:

भारत का एक बहुत बड़ा  निजी स्वास्थ्य क्षेत्र है  जो सभी तीन प्रकार की स्वास्थ्य सेवाएं  प्रदान करता है -प्राथमिक, माध्यमिक और तृतीयक।

भारत में एलोपैथिक के  (एमबीबीएस और ऊपर) 77 % डॉक्टर निजी क्षेत्र  में अभ्यास कर रहे हैं।

भारत में  स्वास्थ्य पर समस्त खर्च का 75% से अधिक  निजी स्वास्थ्य व्यय खातों से  सम्बद्ध है ।

अखिल भारतीय स्तर पर निजी क्षेत्र में 82%   बाह्य रोगी आते है और उनमें 52% रोगी भर्ती होते हैं।

औषधीय उद्योग :

भारत में एक बड़ा दवा उद्योग है , जो  1950 में 10 रुपये करोड़ उद्योग से बड़ा होकर वर्तमान में

55,000 करोड़ रुपये का कारोबार (निर्यात सहित) कर रहा है । यह लगभग 5 लाख लोगों को रोजगार  प्रदान करता है तथा

लगभग  6000 से अधिक इकाइयों में दवा का  निर्माण होता है ।

राष्ट्रीय औषधि मूल्य निर्धारण प्राधिकरण (एनपीपीए) – फार्मेसी उद्योग हेतु नियामक

बीमा प्रदाता:

बीमा कंपनिया विशेष रूप से सामान्य बीमा क्षेत्र  कई प्रकार की स्वास्थ्य बीमा सेवाये प्रदान

करती हैं।

मध्यस्थ :

  1. बीमामध्यस्थ: ये व्यक्तिगाठ  या कॉरपोरेट्स हो सकते है और स्वतंत्र रूप से बीमा कंपनियां। के लिय काम करते  हैं । दलाल ग्राहकों का प्रतिनिधित्व करता है तथा एक या एक से अधिक बीमा कंपनी के लिए काम करता है.
  2. आम तौर पर बीमा एजेंट  व्यक्तिगत रूप से काम करते है , लेकिन कुछ कॉर्पोरेट एजेंट्स भी हो सकते है। एजेंट  बीमा कंपनी का प्रतिनिधित्व करते हैं। (एक जीवन , एक सामान्य या एक स्वास्थ्य बीमा कंपनी।)
  3. तृतीयपक्ष का  व्यवस्थापक:  दावों हेतु टीपीए  को  बीमा कंपनियों द्वारा वित्त पोषित किया जाता है और उन्हें  फीस के रूप में जो प्रीमियम का एक प्रतिशत होता है, पारितोषिक या शुल्क प्रदान किया जाता है।
  4. बीमा वेब एग्रीगेटर: अपनी वेब साइट और / या टेलीमार्केटिंग माध्यम से, वे दूर विपणन द्वारा , सामने मिले बिना प्रस्तावक से तथा इच्छुक प्रस्तावकों ,जिनके साथ उनका  समझौता है से वे बीमा  कंपनियों का व्यापार करते हैं ।  वे तुलना के लिए इस तरह की बीमा कंपनियों के उत्पादों को प्रदर्शित  भी करते हैं।
  5. बीमा विपणन कंपनियां: वे बाजार के लिए लाइसेंस प्राप्त व्यक्तियों को नौकरी पर रखकर इस तरह के उत्पादों का विपणन , वितरित और सेवा कर सकते हैं।
  6. अन्य महत्वपूर्ण संगठन:

भारत बीमा विनियामक और विकास प्राधिकरण (IRDAI)

जनरल बीमा और जीवन बीमा परिषद

भारतीय बीमा सूचना ब्यूरो।

स्वास्थ्य बीमा उत्पादों का वर्गीकरण:

स्वास्थ्य बीमा व्यवसाय” या “स्वास्थ्य कवर” का अर्थ बीमा अनुबंध का प्रभावी होना है जिसमें बीमारी या  चिकित्सा  लाभ या लंबे समय तक देखभाल, यात्रा बीमा और व्यक्तिगत दुर्घटना कवर सहित चिकित्सा, शल्य चिकित्सा या अस्पताल के व्यय लाभ  का प्रावधान होता है।

स्वास्थ्य बीमा उत्पादों को मोटे तौर पर 3 श्रेणियों में वर्गीकृत किया जा सकता है:

  1. a) क्षतिपूर्ति कवर: इन उत्पादों में विभिन्न स्वास्थ्य बीमा बाजार होते हैं और अस्पताल में भर्ती की वजह से हुए खर्च हेतु वास्तविक चिकित्सा व्यय का भुगतान करते हैं।
  2. b) फिक्स्ड लाभ में शामिल होता है: इसे ” नकद अस्पताल ” भी कहा जाता है। ये उत्पाद अस्पताल में भर्ती की अवधि के लिए प्रति दिन एक निश्चित राशि का भुगतान करते हैं। कुछ उत्पादों में एक निश्चित सर्जरी लाभ भी शामिल होते हैं।
  3. c) गंभीर बीमारी को शामिल करना:

यह दिल का दौरा, स्ट्रोक, कैंसर आदि जैसी पूर्व निर्धारित गंभीर बीमारी के होने पर भुगतान करने की एक निश्चित लाभ की योजना है।

ग्राहक वर्ग के आधार पर वर्गीकरण:

a) खुदरा ग्राहकों और उनके परिवार के सदस्यों को व्यक्तिगत कवर देने की पेशकश

b) कॉर्पोरेट ग्राहकों , उनके समूह के कर्मचारियों और समूहों और उनके सदस्यों को कवर देना

c) राष्ट्रीय स्वास्थ्य बीमा योजना की तरह सरकारी योजनाओं के लिए बड़े पैमाने पर पालिसियों द्वारा आबादी के बहुत गरीब वर्ग को कवर करना

स्वास्थ्य बीमा में मानकीकरण पर आईआरडीए के दिशानिर्देश:

इन दिशा निर्देशों में निम्न के मानकीकरण के प्रावधान हैं:

  1. आमतौर पर इस्तेमाल बीमा शर्तें
  2. गंभीर बीमारियों की परिभाषाएं
  3. अस्पताल में भर्ती होने पर क्षतिपूर्ति पालिसी में शामिल नहीं किए गए मदों की सूची
  4. दावे फॉर्म एवं पूर्व प्राधिकरण युक्त फॉर्म
  5. बिलिंग प्रारूप
  6. अस्पतालों की डिस्चार्ज समरी
  7. टीपीए, बीमा कंपनियों और अस्पतालों के बीच मानक अनुबंध
  8. IRDAI प्राप्त करने हेतु नई पालिसियों हेतु मानक फाइल और उपयोग प्रारूप

हॉस्पिटल में भर्ती होने पर क्षतिपूर्ति उत्पाद:

बेसिक स्वास्थ्य बीमा पॉलिसी – मेडिक्लेम पॉलिसी।

मेडिक्लेम देश में सबसे अधिक बिकने वाला स्वास्थ्य बीमा है

अस्पताल में भर्ती क्षतिपूर्ति उत्पाद व्यक्तियों को उस व्यय से बचाते हैं जो उन्हें अस्पताल में भर्ती होने की स्थिति करने पड़ सकते हैं

मेडिक्लेम पॉलिसी की मुख्य विशेषताएं:

1.अस्पताल में भर्ती होने पर व्यय:

समस्त खर्चों का भुगतान नहीं हो सकता है और अधिकांश उत्पाद उन खर्चों को  परिभाषित करते हैं जिनमें सामान्य रूप से शामिल होते हैं :

i.कमरा, रहने और नर्सिंग खर्च के रूप में अस्पताल / नर्सिंग होम द्वारा प्रदान किया जाता है । इसमें  नर्सिंग देखभाल, आरएमओ प्रभार, चतुर्थ तरल पदार्थ / रक्तआधान / इंजेक्शन लगाने का  शुल्क और इसी तरह के खर्च भी शामिल होते हैं।

ii.इंटेंसीव  केयर यूनिट (आईसीयू) के व्यय

iii. सर्जन,  एनेस्थेटिस्ट, चिकित्सक, सलाहकार, विशेषज्ञों की फीस

iv . एनेस्थेटिस्ट , , रक्त, ऑक्सीजन, ऑपरेशन थियेटर, शल्य चिकित्सा उपकरण प्रभार,

v.मेडिसिन एवं दवाएं

vi.डाएलिसिस, कीमोथेरेपी, रेडियोथेरेपी

vii.  पेसमेकर, आर्थोपेडिक प्रत्यारोपण, इंफ्रा हृदय वाल्व प्रतिस्थापन, नाड़ी स्टेंट की तरह शल्य चिकित्सा की प्रक्रिया के दौरान प्रत्यारोपित कृत्रिम उपकरणों की कीमत

vii.प्रासंगिक लैब और चिकित्सा परीक्षण।

  1. हॉस्पिटल में भर्ती का खर्च (अंग की लागत को छोड़कर) अंग प्रत्यारोपण के संबंध में दाता का खर्च
  2. दैनिक देखभाल की प्रक्रिया (अस्पताल में भर्ती होने के 24 घंटे के भीतर) – नेत्र शल्य चिकित्सा, , केमोथेरपी, डायलसिस
  3. पूर्व और बाद में अस्पताल में भर्ती होने का व्यय
  4. पहले से अस्पताल में भर्ती होने का खर्चों: अस्पताल में भर्ती होने का खर्चों जिसमें परीक्षण, दवाओं, डॉक्टरों की फीस आदि शामिल होता है । ऐसे अस्पताल में भर्ती से संबंधित व्यय स्वास्थ्य पालिसी के अंतर्गत कवर होते हैं।
  5. अस्पताल में भर्ती होने के बाद व्यय: अस्पताल में रहने के बाद, ज्यादातर मामलों में व्यय रिकवरी और अन्य अनुवर्ती कारवाई पर होता है ।

4) आवासीय अस्पताल में भर्ती  का व्यय :  

लाभ आमतौर पर पॉलिसीधारक द्वारा प्रयुक्त नहीं किया जाता है, एक व्यक्तिगत पालिसी  में घर पर चिकित्सा उपचार करने और हॉस्पिटल में भर्ती हुए बिना किए गए व्ययों को पूरा करने का प्रावधान होता है ।

इस कवर में घर पर आमतौर पर तीन से पांच दिनों  हेतु किये गए उपचार की लागत बीमित द्वारा वहन किया जाता है।

इस कवर में कुछ क्रोनिक बिमारियों जैसे, अस्थमा, ब्रोंकाइटिस, क्रोनिक नेफ्रैटिस और नेफ्राइटिक सिंड्रोम, डायरिया और आंत्रशोथ, मधुमेह, मिर्गी, उच्च रक्तचाप, इन्फ्लूएंजा, खांसी और सर्दी, बुखार आदि के लिए आवासीय उपचार शामिल नहीं है।

सामान्य शामिल नहीं किये विषय :

1. पूर्व से मौजूद बीमारियां:“कोई हालत, बीमारी या चोट या संबंधित हालत जिसके संकेत या लक्षण पहले से थे और / या उसका निदान किया गया था  और / या बीमा कंपनी द्वारा जारी की गई पॉलिसी लेने के 48 महीनों से पहले चिकित्सा सलाह / उपचार प्राप्त किया हो ।”  पहले से मौजूद बीमारी शामिल नहीं – पालिसी शुरू होने के 48 महीने पहले ।अवधि प्रतीक्षा: जैसे मोतियाबिंद, हल्का प्रोस्टेट अतिवृद्धि, गुदा मेनोर्र्हागिया,  या फाईब्रोम्योम्यो, हर्निया, हाइड्रोसेल , जन्मजात आंतरिक रोग, नालव्रण के लिए गर्भाशय, बवासीर, साइनसाइटिस, पित्ताशय की पथरी हटाने, गठिया, पथरी रोग, गठिया और गठिया, उम्र से संबंधित पुराने ऑस्टियोआर्थराइटिस, ऑस्टियोपोरोसिस एक / दो / चार साल की अवधि की इंतज़ार अवधि जो  उत्पाद पर निर्भर करता है ।

उपलब्ध  कवरेज विकल्प :व्यक्तिगत कवरेजफैमिली फ्लोटर टॉप-अप कवर या उच्च घटाने योग्य बीमा योजना:      एक स्वास्थ्य पालिसी के तहत कवर की अधिकतम राशि एक बहुत लंबे समय के लिए 5,00,000 रुपये रही ।जो  उच्च कवर चाहते हैं उन्हें  दो पालिसी लेने व दोगुना प्रीमियम का भुगतान करने के लिए मजबूर किया गया। इससे  बीमा कंपनियों द्वारा टॉप-अप पालिसी के विकास का मार्ग प्रशस्त हो गया जिससे बीमित रकम के लिए उच्च और एक निर्धारित राशि (सीमांकन) के ऊपर कवर प्रदान किया जाता है।

वरिष्ठ नागरिक नीति:कवरेज: 60 वर्ष से अधिक उम्र के लोगों को ।बीमा राशि: 50,000 रुपये से 5,00,000 रुपए ।प्रवेश आयु ज्यादातर मामलों में 60 साल है तथा इसे आजीवन पुनरारम्भ कर सकते हैं।

फिक्स्ड लाभ कवर-अस्पताल नकद, गंभीर बीमारी:1. अस्पताल का दैनिक नकदी पालिसी :प्रति दिन राशि की सीमा – 1500 – 5000 प्रति दिन।भुगतान के दिनों की संख्या बीमारी से जुडी है जिसके लिए इलाज किया जा रहा है।अस्पताल का दैनिक नकदी नीति एक स्टैंडअलोन पॉलिसी के रूप में कुछ बीमा कंपनियों द्वारा संचालित की जाती है ।

  1. गंभीर बीमारी  से सम्बद्ध पॉलिसी

गंभीर बीमारी पालिसी एक  लाभ पालिसी है  जिसमें कुछ नामित गंभीर बीमारी के निदान हेतु एकमुश्त राशि का भुगतान करने का प्रावधान होता है।

यह बेची जाती है:

एक स्टैंडअलोन पालिसी के रूप में या

कुछ  स्वास्थ्य बीमा पॉलिसियों में एक ऐड-ऑन कवर के  रूप में

कुछ  जीवन बीमा पॉलिसियों में एक ऐड-ऑन कवर के  रूप में

गंभीर बीमारियों को कवर करने के मामले में बीमा कंपनियों और उत्पादों में भिन्नता हैलेकिन

सब में कुछ बातें समान हैं:

निर्दिष्ट गंभीरता का कैंसर

तीव्र रोधगलन

कोरोनरी धमनी की सर्जरी

हार्ट वाल्व प्रतिस्थापन

निर्दिष्ट गंभीरता से कोमा

वृक्कीय विफलता

स्ट्रोक  जिसके परिणामस्वरूप स्थायी लक्षण हो जाएं

प्रमुख अंग / अस्थि मज्जा प्रत्यारोपण

मल्टीपल स्क्लेरोसिस

मोटर न्यूरॉन बीमारी

अंगों में स्थायी पक्षाघात

बड़ी दुर्घटनाओं के कारण स्थायी विकलांगता

आयु समूह:  21  वर्ष से  ६५

प्रतीक्षा अवधि: पॉलिसी के लागू होने के समय से 90 दिनों के लिए।

जीवित् रहने की धारा/खण्ड: बीमारी के निदान के बाद 30 दिन।

45 वर्ष की आयु  से अधिक हेतु कठोर मेडिकल जांच होगी  ।

दीर्घावधि देखभाल बीमा:

दीर्घावधि देखभाल  का अर्थ है उन लोगों  की व्यक्तिगत रूप से देखभाल करना जो  बिना सहायक के स्वयं  की देखभाल करने में असमर्थ होते हैं और जिनका स्वास्थ्य आगे भी बेहतर नहीं रहने की आशंका है।

दीर्घावधि देखभाल के लिए दो प्रकार की योजनाओं हैं:

क) पूर्व वित्त पोषित योजना जो स्वस्थ बीमित व्यक्ति द्वारा अपने भविष्य की चिकित्सा व्यय की देखभाल करने के लिए खरीदी जाती है, और

  1. b) तत्कालजरूरतयोजनाये जो एकमुश्त राशि प्रीमियम द्वारा खरीदी जाती जब बीमित को

लंबे समय तक देखभाल की आवश्यकता होती है।

भविष्य आरोग्य पालिसी :

वर्ष 1990 में प्रस्तुत की गई ।

आयु:  25 साल से 55 साल

इस योजना में असाइनमेंट है।

इस  पालिसी में  पूर्व मौजूद रोगों को शामिल नहीं करती है।

गरीब  वर्गों के लिए  माइक्रो बीमा और स्वास्थ्य बीमा:

जन आरोग्य बीमा पालिसी :

जन आरोग्य बीमा पालिसी की  विशेषताएं निम्नलिखित हैं:

a. यह पालिसी समाज के गरीब वर्गों के लिए सस्ते चिकित्सा बीमा उपलब्ध कराने के लिए बनाई गई है

b. इसमें व्यक्तिगत मेडिक्लेम पॉलिसी की तर्ज पर  कवरेज किया जाता है। संचयी बोनस और चिकित्सा जांच के लाभ इसमें  शामिल नहीं होते हैं।

c.यह पालिसी व्यक्तियों और परिवार के सदस्यों के लिए उपलब्ध है।

d  आयु सीमा पांच से सत्तर वर्ष है।

e. तीन महीने और पांच वर्ष से कम उम्र के बच्चों को कवर किया जा सकता बसर्ते  उनके  माता पिता को समवर्ती कवर उपलब्ध हो ।

f. प्रति बीमित व्यक्ति की बीमित राशि 5,000 तक ही सीमित है और प्रीमियम निम्न तालिका के अनुसार देय  होगा।

  1. सार्वभौमिक स्वास्थ्य बीमा योजना (UHIS):

यह पालिसी 100 या उससे अधिक परिवारों के समूहों के लिए उपलब्ध है। अभी हाल ही में  व्यक्तिगत   सार्वभौमिक स्वास्थ्य

बीमा पालिसी को जनता के लिए उपलब्ध कराया गया था। इस पालिसी के तहत लाभ हैं -चिकित्सा प्रतिपूर्ति, व्यक्तिगत दुर्घटना कवर, विकलांगता कवर,

  1. राष्ट्रीय स्वास्थ्य बीमा योजना (आरएसबीवाई):
  2. फैमिली फ्लोटर आधार पर प्रति बीपीएल परिवार की कुल बीमित राशि 30,000
  3. पहले से मौजूद बीमारियों को कवर किया जाना।
  4. अस्पताल में भर्ती से संबंधित स्वास्थ्य सेवाओं  और शल्य चिकित्सा जैसी सेवाओं का कवरेज  जिन्हें  दिन में देखभाल के आधार पर प्रदान किया जा सकता है।
  5. सभीयोग्य स्वास्थ्य सेवाओं के लिए कैशलेस कवरेज।
  6. स्मार्टकार्डके प्रावधान ।
  7. पहलेऔरबाद में अस्पताल में भर्ती के व्यय  का प्रावधान ।
  8. प्रति यात्रा 100 / – रुपए का यातायात भत्ता ।
  9. केन्द्र और राज्य सरकार बीमा कंपनी को प्रीमियम का भुगतान करती है।
  10. बीमा कंपनी का चयन प्रतिस्पर्धी बोली के आधार पर राज्य सरकार द्वारा किया जाता है ।
  11.  सार्वजनिक और निजी अस्पतालों के बीच लाभार्थी को चयन की सुविधा ।
  12. प्रीमियम 3:1 के अनुपात में केन्द्र और राज्य सरकारों द्वारा वहन किया जाएगा:
  13. केन्द्र सरकार प्रति परिवार 565 / – रुपये की अधिकतम राशि का योगदान करती है ।
  14. 750 रुपयेसे अधिक प्रीमियम होने पर   वार्षिक प्रीमियम का 25   प्रतिशत राज्य सरकारों द्वारा वहन किया जाता है
  15. लाभार्थीको 30 / – प्रतिवर्ष पंजीकरण शुल्क / नवीकरण शुल्क के रूप में भुगतान करना होता है ।
  16. राज्यसरकार द्वारा प्रशासकीय लागत वहन किया जाएगा।
  17. इस उद्देश्य हेतु  स्मार्ट कार्ड के लिए अतिरिक्त 60 / – रुपए की राशि  उपलब्ध होगी ।
  18. दावों का अनुसूची में निपटान टीपीए के माध्यम से बीमा कंपनी द्वारा किया जाएगा।

प्रधान मंत्री सुरक्षा बीमा योजना (PMSBY)

  1.  यह बीमा  व्यक्तिगत दुर्घटना मृत्यु और विकलांगता   को कवर करता है ।
  2.  उम्र: 18 साल से  70 साल
  3. बीमा राशि: 2,00,000
  4.  प्रीमियम: प्रतिवर्ष 12 रुपए
  5.  एक साल की अवधि के लिए कवर ,  1 जून से 31 मई तक

प्रधानमंत्री जन धन योजना  (RMJDY)

  1. जमा पर ब्याज ।
  2. 1 लाख रुपए का दुर्घटना  बीमा कवर
  3. न्यूनतम शेष राशि की आवश्यकता नहीं है।
  4. 30,000 रुपये का जीवन बीमा कवर
  5. भारत भर में पैसे का आसान स्थानांतरण
  6. सरकारीयोजनाओं के लाभार्थी को  इन खातों में प्रत्यक्ष लाभ अंतरण मिल जाएगा।
  7. महीनेकेलिए खाते के संतोषजनक कार्य संचालन के बाद, एक ओवरड्राफ्ट सुविधा की अनुमति होगी
  8. पेंशन, बीमा उत्पादों तक पहुँच ।
  9. दुर्घटनाबीमा कवर
  10. रूपए डेबिट कार्ड जो 45 दिनों में कम से कम एक बार इस्तेमाल किया जाना चाहिए
  11. प्रति घर से केवल एक ही खाते  में, इसमें महिला को वरीयता दी जाएगी, 5000 रुपए तक के ओवरड्राफ्ट की सुविधा उपलब्ध होगी

व्यक्तिगतदुर्घटना कवर और विकलांगता

विकलांगता के प्रकार है जो सामान्य रूप से पॉलिसी के तहत कवर किये जाते हैं:

  1. स्थाईपूर्ण विकलांगता (PTD): का अर्थ है जीवन भर के लिए पूरी तरह से अपंग हो जाना
  2. स्थायीआंशिक विकलांगता (पीपीडी): का अर्थ है, आंशिक रूप से जीवन भर के लिए अक्षम बनना अर्थात
  3. उंगलियों,  पैर की उंगलियों, फलांगे (phalanges) आदि का नुकसान।
  4. अस्थायी पूर्ण विकलांगता (टीटीडी): अर्थात एक समय अवधि हेतु पूरी तरह से जीवन भर के लिए अस्थायी रूप से अपंग बनना । कवर का यह खंड हानि विकलांगता की अवधि के  दौरान आय के नुकसान को कवर करने से सम्बद्ध है।

अंडरराइटिंग (हामीदारी)

हामीदारी जोखिम चयन और जोखिम मूल्य निर्धारण की एक प्रक्रिया है।

हामीदारी जोखिम का  उचित रूप से आकलन करने और उन शर्तों पर निर्णय लेने की प्रक्रिया है जिनके आधार पर बीमा कवर प्रदान किया जाता है। अंडरराइटर का कार्य जोखिम को वर्गीकृत करना है और एक उचित मूल्य पर स्वीकृति की शर्त का  फैसला लेना होता है। यह नोट करना महत्वपूर्ण है कि जोखिम की स्वीकृति बीमित को भविष्य हेतु दावा निपटान का वादा देने की तरह है । कारक जो बीमारी की संभावना को प्रभावित करते हैं : आयु, लिंग, आदतों, व्यवसाय, पारिवारिक इतिहास, अतीत की  बीमारी या शल्य चिकित्सा, वर्तमान स्वास्थ्य स्थिति।

हामीदारी (Underwriting) उद्देश्य:i. चयन को रोकने से बचना जो बीमा कंपनी के खिलाफ हो ii. जोखिमों को वर्गीकृत करना और जोखिम के बीच इक्विटी सुनिश्चित करना    जोखिम की अवधि का चयन इसके द्वारा व्यक्त  जोखिम के आकार के मामले में स्वास्थ्य बीमा के लिए प्रत्येक प्रस्ताव का मूल्यांकन करने और उसके बाद तय किया जाए  कि बीमा की अनुमति दी जाय या नहीं, यदि हाँ तो किस शर्त पर ,की प्रक्रिया को दर्शाता है ।

प्रतिकूल चयन (या एंटी सिलेक्शन ) उन लोगों की प्रवृति को व्यक्त करता है जो संदेह करते हैं  कि उनकी नुकसान  होने  की आशंका अधिक है और वे प्रक्रिया में लाभ पाने हेतु शीघ्रता से बीमा लेते हैं ।

जोखिम वर्गीकरण:i.स्तरीय (स्टैण्डर्ड) जोखिम: इनमे वे लोग शामिल होते हैं जिनकी प्रत्याशित रुग्णता (बीमार पड़ने की संभावना) औसत होती है।

ii.वरीयता वाले जोखिम: ये वही लोग है जिनकी  प्रत्याशित रुग्णता औसत की तुलना में काफी कम है और इसलिए  कम प्रीमियम चार्ज किया जा सकता है।

iii.उप स्तरीय जोखिम: ये वही लोग हैं जिनकी प्रत्याशित रुग्णता औसत से अधिक होती है, लेकिन फिर भी उन्हें बीमायोग्य  माना जाता है। उन्हें कुछ प्रतिबंधों के अधीन उच्च  (या अतिरिक्त) प्रीमियम के साथ बीमा के लिए स्वीकार किया जा सकता है।

iv. इंकार जोखिम: ये वही लोग हैं जिनके दोष और प्रत्याशित अतिरिक्त रुग्णता इतनी अधिक होती है कि उन्हें बीमा  कवरेज प्रदान नहीं किया जा सकता है।

हामीदारी या चयन प्रक्रिया:नैतिक जोखिम क्या है:आयु, लिंग, आदतों आदि जैसे कारको को  भौतिक खतरा कहा जाता है इसके अलावा कुछ और भी है जिसे बारीकी से देखे जाने की जरूरत है।  यह   ग्राहक का नैतिक जोखिम है जो बीमा कंपनी को बहुत महंगा साबित हो सकता है।

हामीदारी के बीमा के आधारभूत सिद्धांत और उपकरण1. हामीदारी के मूल सिद्धांत हैं:A.  परम सद्भाव (Uberrima Fides) औरB.  बीमायोग्य हित2. अंडरराइटर के लिए उपकरण:

a) प्रस्ताव फार्म:यह दस्तावेज अनुबंध का आधार है जहां प्रस्तावक के स्वास्थ्य और व्यक्तिगत जानकारी से संबंधित सभी महत्वपूर्ण जानकारी (जैसे, उम्र, व्यवसाय, निर्माण, आदतों, स्वास्थ्य की स्थिति, आय, प्रीमियम भुगतान की जानकारी आदि) एकत्र की जाती है।

ख) आयु प्रमाण:स्टैंडर्ड आयु प्रमाण : इनमें से कुछ स्कूल प्रमाण पत्र, पासपोर्ट, अधिवास प्रमाण पत्र, पैन कार्ड आदि हैं।

अमानक आयु प्रमाण: इनमें से कुछ राशन कार्ड, मतदाता पहचान पत्र, किसी वरिष्ठ की  “घोषणा, ग्राम पंचायत का प्रमाणपत्र आदि शामिल होते हैं ।

1. वित्तीय दस्तावेज: लाभ उत्पादों के लिए प्रस्तावक की वित्तीय स्थिति को जानना और नैतिक जोखिम को कम करना विशेष रूप से प्रासंगिक है।

2. मेडिकल रिपोर्ट: मेडिकल रिपोर्ट की आवश्यकता बीमा कंपनी के मानदंडों पर आधारित होती है, और आमतौर पर बीमित और कभी-कभी कवर की राशि पर निर्भर करता है।

1. बिक्री कर्मियों की रिपोर्ट: कंपनी हेतु बिक्री कर्मियों को भी जमीनी स्तर पर अंडर राइटर के रूप में देखा जा सकता है.   उनके द्वारा  रिपोर्ट में दी गई जानकारी महत्वपूर्ण हो सकती है।

बीमा क्षेत्र में प्रबंधन दावाबीमा एक “वादा” है और पालिसी उस वादे का का  एक “प्रमाण” है।बीमा  बीमा कंपनी की दावा भुगतान करने की क्षमता है।

दावा प्रक्रिया में हितधारकग्राहक: वह व्यक्ति जो बीमा खरीदता है तथा पहला  हितधारक और “दावे का प्राप्तकर्त्ता ” है।

स्वामी: बीमा कंपनी के मालिक जो दावों के भुगतान करते हैं । यहां तक ​​कि अगर दावों का निपटान पॉलिसी धारकों  के धन से किया जाता है, ज्यादातर मामलों में, यह वे हैं जो अपना वादा पूरा करने के लिए जिम्मेदार हैं।

अंडरराइटर्स: बीमा कंपनी के भीतर सभी बीमा कंपनियों के भीतर अंडरराइटर्स का काम  दावों को समझना और उत्पादों को डिजाइन करना , पालिसी के शर्तों व्  नियमों और मूल्य निर्धारण करना है

रेगुलेटरनियामक (भारतीय बीमा नियामक एवं विकास प्राधिकरण)  एक प्रमुख साझीदार है, इसके उद्देश्य हैं :बीमा वातावरण में व्यवस्था बनाए रखना बीमाधारकों के हितों की रक्षा करना  बीमा कंपनियों के दीर्घकालिक वित्तीय स्वास्थ्य को सुनिश्चित करना।

तीसरे पक्ष के प्रशासक

सेवा मध्यस्थ  , जो स्वास्थ्य बीमा प्रक्रिया करते हैं उन्हें तीसरे पक्ष के प्रशासक के रूप में जाना जाता है ।

बीमा एजेंट / दलाल

बीमा एजेंट / दलाल न केवल पालिसी बेचते हैं बल्कि उनसे यह भी अपेक्षा की जाती है  कि  वे   दावे की स्थिति में ग्राहकों को सेवा प्रदान करें।

प्रदाता / अस्पताल

वे यह सुनिश्चित करते हैं  कि  ग्राहक को दावा प्राप्त करते समय एक आसानी का अनुभव हो , खासकर जब अस्पताल टीपीए के पैनल  में हो तथा अस्पताल में भर्ती करते समय भी बीमा कंपनी की सेवा उत्तम होनी चाहिए।

बीमा कंपनी में दावा प्रबंधन की भूमिका

विभिन्न बीमा कंपनियों की स्वास्थ्य बीमा नुकसान का अनुपात, 65% से 120% ऊपर तक तथा बाजार सञ्चालन का व्यय  100%  हानि के अनुपात से ऊपर  हो सकता है ।

इसका मतलब यह है कि दावों के प्रबंधन में उत्तम प्रकार की हामीदारी पद्दति और कुशल प्रबंधन को अपनाया जाये ताकि बीमा कंपनी और पॉलिसीधारकों को बेहतर परिणाम प्राप्त हो।

  1. स्वास्थ्य बीमा दावों का प्रबंधन
  1. स्वास्थ्य बीमा क्षेत्र में चुनौतियां: आम धारणा – “स्वास्थ्य बीमा स्वस्थ लोग के लिए नहीं है

स्वास्थ्य बीमा उत्पादों के बारे में जागरूकता का अभाव।

स्वास्थ्य देखभाल वितरण प्रणाली भारत में केवल  शीर्ष 20 शहरों पर ध्यान केंद्रित करता है ।

विश्वसनीय डाटा का अभाव

खरीदने के लिए मूल्य संवेदनशीलता।

कुशल दावा प्रबंधन यह सुनिश्चित करता है कि सही दावा सही व्यक्ति को सही  समय पर प्राप्त हो जाए

स्वास्थ्य बीमा में दावा प्रक्रिया:

एक दावा या तो बीमा कंपनी से सीधे या एक बीमा कंपनी द्वारा अधिकृत थर्ड पार्टी एडमिनिस्ट्रेटर (टीपीए) द्वारा किया जा सकता है

दावा प्रक्रिया को मोटे तौर पर निम्नलिखित चरण  शामिल होते हैं :

a) सूचना

दावे की सूचना ग्राहक और दावे निपटान टीम के बीच संपर्क का प्रथम उदाहरण है।  ग्राहक बीमा कंपनी को सूचित कर सकता है  कि वह एक अस्पताल में भर्ती होने या लाभ उठाने के लिए योजना बना रहा है .

विशेष रूप से आपातकालीन प्रवेश के दौरान यह सूचना  अस्पताल में भर्ती होने के बाद दी जाती है

b) पंजीकरण

एक दावे का पंजीकरण प्रणाली में दावे को प्रवेश कराने  और संदर्भ  संख्या  प्राप्त करने  की प्रक्रिया है जिसके द्वारा दावे के बारे में किसी भी समय पता लगाया जा सकता है । यह संख्या दावा संख्या, दावा  संदर्भ संख्या या दावा  नियंत्रण संख्या कही जा सकती है। यह दावा संख्या उन प्रसंस्करण  वाली

प्रक्रियाओं  द्वारा इस्तेमाल के आधार पर न्यूमेरिक या अल्फा-न्यूमेरिक प्रणाली पर आधारित हो सकती है ।

c) दस्तावेजोंकेसत्यापन

एक बार जब दावा पंजीकृत हो जाता है, अगला चरण  सभी आवश्यक दस्तावेजों की जाँच करना होता  है ।   दावा /प्रस्तुत /

संसाधित करने के लिए निम्नलिखित आवश्यकताओं को प्रसंस्कृत किया जाना चाहिए।

सबसे महत्वपूर्ण आवश्यकताएं हैं:

  1. बीमारीके दस्तावेजी प्रमाण
  2. प्रदान किया जाने वाला उपचार
  3. आतंरिक रोगी की अवधि
  4. जांच रिपोर्ट
  5. अस्पताल को किया गया भुगतान
  6. उपचार के लिए आगे की सलाह
  7. प्रत्यारोपण आदि के लिए भुगतान का प्रमाण

d) बिलिंगजानकारी प्राप्त करना

  • बिलिंग दावा प्रसंस्करण चक्र का एक महत्वपूर्ण हिस्सा है।
  •  पंजीकरण और सेवा शुल्क सहित कक्ष, बोर्ड और नर्सिंग का व्यय ।
  •  आईसीयू और किसी भी गहन देखभाल कक्ष में आपरेशन  हेतु  शुल्क।
  •  ऑपरेशन थियेटर प्रभार, संज्ञाहरण, रक्त, ऑक्सीजन, ऑपरेशन थियेटर प्रभार, शल्य उपकरणों, दवाओं और दवाओं, नैदानिक ​​सामग्री और एक्स- रे, डायलिसिस, कीमोथेरेपी, रेडियोथेरेपी, पेसमेकर की लागत, कृत्रिम अंग की खरीद और किसी भी प्रकार का चिकित्सा खर्च  जो आपरेशन के लिए अभिन्न व महत्वपूर्ण है। सर्जन, एनेस्थेटिस्ट, चिकित्सक, सलाहकार और अन्य विशेषज्ञों की फीस।
  • एम्बुलेंस का शुल्क ।
  • परिक्षण के शुल्क जिसमें खून की जांच, एक्स-रे, स्कैन, आदि को कवर किया जाता है
  • दवाये और ड्र्ग्स

पैकेज दर

कई अस्पतालों में कुछ बीमारियों के उपचार के लिए पैकेज की दरों की व्यस्था है ।यह अस्पताल की क्षमता, उपचार प्रक्रिया और स्तरीय संसाधनों के उपयोग पर आधारित है ।

हाल के दिनों, राष्ट्रीय स्वास्थ्य बीमा योजना के मामले में, पसंदीदा प्रदाता के नेटवर्क में इलाज के लिए कई प्रक्रियाओं में

लागत पैकेज पहले से ही निर्धारित कर दिया गया है।

उदाहरण

क) कार्डिएक पैकेज: एंजियोग्राम, एंजियोप्लास्टी, CABG या खुले हृदय की सर्जरी, आदि

ख) गयनाकॉलोजिकल  पैकेज: सामान्य प्रसव, सीजेरियन प्रसव, गर्भाशय, आदि

ग) हड्डी रोग पैकेज

घ) नेत्र  रोग का  पैकेज

eदावों की कोडिंग

सबसे महत्वपूर्ण प्रयुक्त निर्धारित कोड  विश्व स्वास्थ्य संगठन (डब्ल्यूएचओ)

का है जो  रोगों  के अंतर्राष्ट्रीय वर्गीकरण  (आईसीडी) द्वारा विकसित है  जबकि

आईसीडी एक मानकीकृत स्वरूप में बीमारी का पता लगाने हेतु  प्रयोग किया जाता है,  प्रक्रिया कोड जैसे

वर्तमान प्रक्रिया शब्दावली (सीपीटी) कोड उस प्रक्रियाओं का पता लगाता है जिससे बीमारी को ठीक किया जाता है

f) दावे का प्रसंस्करण

किसी भी बीमा पॉलिसी में दावा प्रसंस्करण का केंद्र बिंदु, दो प्रमुख सवालों का जवाब देने में है:

क्या दावा नीति के तहत देय है?

यदि हाँ, शुद्ध देय राशि क्या है?

एक दावे की स्वीकार्यता

  1. सदस्य अस्पताल में भर्ती बीमा पॉलिसी के तहत कवर किया जाना चाहिए
  2. बीमाकीअवधि के भीतर मरीज का भर्ती होना
  3. अस्पतालकी परिभाषा
  4. आवासीय अस्पताल में भर्ती
  5. अस्पताल में भर्ती की अवधि
  6. ओपीडी
  7. उपचार प्रक्रिया / उपचार की दिशा
  8. पूर्व मौजूदा बीमारियां

पूर्व मौजूदा बीमारियां किसी भी हालत, बीमारी या चोट या संबंधित हालात जिसके लिए बीमित व्यक्ति में पहले संकेत या लक्षण थे और/या स्वास्थ्य बीमा पालिसी लेने से पहले 48 महीने के भीतर चिकित्सा सलाह / उपचार प्राप्त किया था या उसका निदान किया गया,  चाहे उसे इसके बारे में उसे पता था या नहीं।

प्रारंभिक प्रतीक्षा अवधि

एक स्वास्थ्य बीमा पॉलिसी (दुर्घटना संबंधित अस्पताल में भर्ती छोड़कर) बिमारियों को  प्रारंभिक 30 दिनों के बाद शामिल करती है।  इन बीमारयों की सूची इस प्रकार है – मोतियाबिंद, , हर्निया, हाइड्रोसेल, नालव्रण, साइनसाइटिस, बवासीर, घुटने या हिप का बदलना – एक वर्ष / दो वर्ष / या एक वर्ष से अधिक बीमा कंपनी पर निर्भर करता है ।

बहिष्करण (exclusions)पालिसी की सूची में कुछ  बहिष्करण हैं जिन्हें सामान्य रूप से इस प्रकार  वर्गीकृत किया जा सकता है : मातृत्व लाभ (हालांकि यह कुछ पालिसी में कवर किया जाता है) बाह्य और दंत चिकित्सा उपचार। बीमारियां जिन्हें कवर नहीं किया गया जैसे एचआईवी, हार्मोन थेरेपी, मोटापे का इलाज, प्रजनन उपचार, कॉस्मेटिक सर्जरी, आदि। शराब/मादक पदार्थों के सेवन की वजह से उत्पन्न रोग।

भारत से बाहर चिकित्सा उपचारउच्च खतरा वाली गतिविधियां ,  आत्महत्या का प्रयास, रेडियोधर्मी संदूषणकेवल परीक्षण / जांच के उद्देश्य हेतु प्रवेश

g) अंतिम देय  दावा 1. पॉलिसी के तहत सदस्य के लिए उपलब्ध बीमा2. पहले ही भुगतान किया गया दावे को ध्यान में रखते हुए पालिसी के तहत सदस्य के लिए शेष बीमित राशि  3. उपसीमा (Sub-limit)  – बीमित राशि की प्रतिशतता।4.. बीमारी के लिए विशिष्ट किसी भी सीमा को रोकना  5. यह जाँच करना कि संचयी बोनस के हकदार हैं या नहीं,6. सीमा के साथ कवर किए गए अन्य व्यय 7. सह-भुगतान

स्वास्थ्य के दावे में गैर-देय मद एक बीमारी के इलाज में किए गए खर्च को वर्गीकृत किया जा सकता है:इलाज के लिए खर्च , औरदेखभाल के लिए व्यय।अंतिम देय दावे  का अनुमान/आकलन करने का  क्रम इस प्रकार है:

चरण I सभी बिल और  रसीदों की सूची विभिन्न मदों के तहत जैसे , कमरे का किराया, सलाहकार शुल्क, आदि

चरण II प्रत्येक शीर्ष में दावा किए गए गैर देय मद (item) की राशि को घटाना

चरण III प्रत्येक  व्यय शीर्ष हेतु  कोई भी सीमा लागू करना

चरण IV कुल देय राशि निकालना और जांचना कि क्या यह बीमित राशि के भीतर है

चरण V  शुद्ध दावा देय राशि निकालने के लिए किसी भी सह-भुगतान को घटाना

h) दावे का भुगतान एक बार देय दावे की राशि का पता लग जाय तो उसका  भुगतान ग्राहक या अस्पताल को कर दिया जाता है  । अनुमोदित दावा राशि    वित्त/अकाउंट विभाग को कार्यवाही हेतु  दी जाती है और भुगतान  चेक द्वारा या ग्राहक के  बैंक खाते में  हस्तांतरण के द्वारा किया जा सकता है।

दस्तावेजों की कमी / अतिरिक्त जानकारी की आवश्यकता का प्रबंधन  करना एक दावे के  प्रसंस्करण में महत्वपूर्ण दस्तावेजों की  सूची की जांच की आवश्यकता होती है। य़े हैं:• एडमिशन विवरण के साथ डिस्चार्ज का  सारांश• जांच रिपोर्ट • विभिन्न भागों में ब्रेक अप के साथ अंतिम समेकित बिल• नुस्खे और फार्मेसी के बिल• भुगतान प्राप्ति•दावा प्रपत्र• ग्राहक पहचानj )

दावे  से इनकार  स्वास्थ्य दावों के अनुभव बताते हैं कि प्रस्तुत 10% से 15%  दावे पालिसी की शर्तों  के भीतर नहीं आते हैं । इसके कई  कारण है जिनमें से कुछ हैं:

1. प्रवेश की तारीख बीमा की अवधि के भीतर नहीं है।

2. सदस्य जिनके लिए दावा किया गया है शामिल नहीं हैं ।

3. पूर्व से विद्यमान बीमारी के कारण (जहाँ पालिसी में ऐसी शर्त शामिल नहीं होती)

4. बिना कारण बताये जमा करने में अनुचित देरी

5.  केवल जांच के उद्देश्य से भर्ती , कोई सक्रिय उपचार नहीं6. उपचार की गई  बीमारी पालिसी में  शामिल नहीं होती है।.

7.  बीमारी का कारण अल्कोहल और मादक द्रव्यों का सेवन

8 .  24  घंटे  से कम हेतु अस्पताल में भर्ती होना

बीमा कंपनी के पास प्रतिनिधित्व के अलावा, ग्राहक के पास दावे के इनकार के मामले में निम्नलिखित के पास अपील करने का   विकल्प है:

बीमा लोकपाल या उपभोक्ता मंचों

IRDAI या   न्यायालय ।

k) संदिग्ध दावों  हेतु अधिक विस्तृत जांच  स्वास्थ्य बीमा में प्रतिबद्ध धोखाधड़ी के कुछ उदाहरण  हैं: 

1. प्रतिरूपण, जिस व्यक्ति का इलाज हुआ है वह बीमित व्यक्ति से अलग है।

2. नकली दस्तावेजों द्वारा बिना  अस्पताल में भर्ती हुए दावा करना ।

3.  खर्चों में वृद्धि या तो अस्पताल की मदद से या धोखे से बाहरी  स्रोतों से बिलों की राशि में वृद्धि ।

4.. निदान की लागत कवर करने हेतु आउट पेशेंट को आतंरिक रोगी में बदलना / अस्पताल में भर्ती  करना , जो कुछ परिस्थितियों में यह लागत उच्च हो सकती है।जाँच के आधार पर दावों को दो तरीकों के आधार पर  चुना जा सकता  है:नियमित दावे  और बढे हुए दावे

टीपीए द्वारा बिना कैशलेस/नकद निपटान की प्रक्रिया

तीसरे पक्ष प्रशासक या टीपीए का अर्थ है कोई व्यक्ति जो IRDAI (तीसरे पक्ष प्रशासक – स्वास्थ्य सेवाएं) विनियम, 2001  के तहत लाइसेंस प्राप्त है तथा स्वास्थ्य के प्रयोजनों के लिए बीमा कंपनी द्वारा पारिश्रमिक देकर नियुक्त किया गया है ।

चरण 1 एक ग्राहक स्वास्थ्य बीमा के तहत कवर है और किसी  बीमारी से ग्रस्त है या उसे कोई चोट लगी हुए है तो उसे अस्पताल में भर्ती होने की सलाह दी जाती है।  वह (उसकी ओर से कोई अन्य)इस दशा में बीमा विवरण के साथ अस्पताल  के बीमा डेस्क पर जाकर संपर्क कर सकता है।   उसे निम्नलिखित विवरण प्रदान करने होंगे :1. टीपीए का नाम,2. उसकी सदस्यता संख्या,3. बीमा कंपनी का नाम, आदि

चरण 2 अस्पताल समस्त  आवश्यक जानकारी एकत्र करता  है ,  जैसे:1. बीमारी निदान2. उपचार3. इलाज करने वाले डॉक्टर का नाम,4. प्रस्तावित अस्पताल में भर्ती के दिनों की संख्या और5. अनुमानित लागत. यह एक प्रारूप में प्रस्तुत किया जाता है जिसे  कैशलेस प्राधिकरण फार्म कहा जाता है।

चरण 3 टीपीए कैशलस प्राधिकरण के रूप में उपलब्ध कराई गई जानकारी का अध्ययन करता है। यह बीमा की शर्तों के अनुसार अस्पताल से सहमत हुए शुल्क सम्बंधित सूचना की जाँच करता है और यह फैसला लेता है कि कैशलेस प्राधिकरण प्रदान किया जाए या नहीं यदि हो तो कितनी राशि प्रदान की जा सकती है।टीपीए किसी निर्णय पर पहुंचने से पहले और अधिक जानकारी के लिए कह सकता है । एक बार निर्णय हो जाने के बाद , यह बिना किसी देरी के अस्पताल को अवगत करा देता है ।दोनों रूपों को अब IRDAI  के  स्वास्थ्य बीमा मानकीकरण के दिशा निर्देशों के तहत मानकीकृत किया जा चुका है ।

चरण 4  रोगी के खाते में क्रेडिट के रूप में टीपीए द्वारा अधिकृत राशि के अनुसार मरीज का अस्पताल में  इलाज किया जाता है। सदस्य को पालिसी के तहत जो इलाज नहीं है उसके लिए राशि जमा करने हेतु कहा जा सकता है।

चरण 5 जब रोगी को डिस्चार्ज किया जाता तो अस्पताल TPA द्वारा अनुमोदित क्रेडिट की जाँच करता है। अगर क्रेडिट कम होता है , तो हॉस्पिटल कैशलेस इलाज हेतु  अतिरिक्त राशि की मांग करता है।   टीपीए इसका  विश्लेषण करता है और अतिरिक्त राशि को मंजूरी देता है ।

चरण 6 रोगी गैर-स्वीकार्य शुल्क का भुगतान करता है और उसे डिस्चार्ज कर दिया जाता है।  उसे दावा प्रपत्र और बिल पर हस्ताक्षर करने के लिए कहा जाता है।

चरण 7   अस्पताल सभी दस्तावेजों को समेकित करता है और बिल के प्रसंस्करण के लिए निम्नलिखित दस्तावेजों को टीपीए को प्रस्तुत करता है:1. दावा प्रपत्र 2. डिस्चार्ज समरी / प्रवेश के विवरण 3. रोगी / प्रस्तावक को टीपीए द्वारा जारी पहचान कार्ड और फोटो 4.  अंतिम समेकित बिल 5.  विस्तृत बिल 6. जांच रिपोर्ट7.  प्रिस्क्रिप्शन और फार्मेसी के बिल 8. टीपीए द्वारा भेजे गए अनुमोदन  पत्र

चरण 8   टीपीए दावे को प्रसंस्कृत करेंगे और निम्नलिखित विवरण की पुष्टि करने के बाद अस्पताल को भुगतान के लिए सिफारिश करेंगे:   1. जिस रोगी का इलाज हुआ है वह वही है जिसके लिए अनुमोदन प्रदान किया गया था। 2. रोगी का वही इलाज हुआ है जिसके लिए अनुमोदन का अनुरोध किया गया था 3. जो बीमारी शामिल नहीं है उसके इलाज के लिए खर्च नहीं दिया गया। 4. वे  सभी सीमाएं जो अस्पताल को सूचित की गईं थी उंनका पालन किया गया ।5. अस्पताल के साथ व्यक्त सहमति वाले दरों का पालन किया गया है, शुद्ध देय राशि की गणना की जायेगी। ग्राहक को यह सुनिश्चित करना चाहिए कि उसके पास बीमा के सभी प्रकार के विवरण हैं।  इसमें TPA कार्ड, पालिसी कॉपी, कवर की शर्तें शामिल है । बीमा कंपनी की टीपीए से निम्नलिखित अपेक्षाएं होती हैं:

प्रदाता नेटवर्किंग सेवाएं टीपीए से अपेक्षा की जाती है कि वह देशभर में अस्पतालों के नेटवर्क के साथ संबंध व संपर्क बनाये , ताकि बीमाकृत व्यक्तियों को स्वास्थ्य सम्बंधित दावों के लिए कैशलेस दावा भुगतान उपलब्ध सुचारू रूप से किया जाय।

कॉल सेंटर सेवाएं टीपीए से अपेक्षा की जाती है कि उनके पास आमतौर पर रात, सप्ताहांत और छुट्टियों के दिन भी अर्थात 24x7x365  काम करने हेतु  टोल फ्री नंबर युक्त एक कॉल सेंटर होना चाहिए।कॉल सेंटर का एक राष्ट्रीय टोल फ्री नंबर होना चाहिय और ग्राहक सेवा में  कर्मचारी होने चाहिए तथा उन कर्मचारियों को  प्रमुख भाषाओं ,  सामान्य रूप से ग्राहकों द्वारा बोली जानी वाले भाषा में संवाद करने में सक्षम होना चाहिए। “कैशलेस सुविधा” का अर्थ उस सुविधा से है जहाँ बीमा कंपनी द्वारा पॉलिसी के नियम और शर्तों के अनुसार भुगतान, उपचार की लागत पूर्व प्राधिकृत अनुमोदन के अनुसार सीधे नेटवर्क प्रदाता  को प्रदान कर दिया जाता है।

टीपीए पारिश्रमिक1. a) ग्राहक से लिए गए प्रीमियम  (सेवा कर को छोड़कर) का प्रतिशत 2. b) TPA द्वारा प्रत्येक सदस्य के लिए निश्चित राशि का एक निर्धारित समय अवधि के लिए एक निर्धारित राशि   3. c) टीपीए द्वारा प्रदान की गई सेवा के प्रत्येक लेनदेन के लिए एक निश्चित राशि – जैसे प्रति सदस्य को जारी कार्ड की लागत, प्रति दावा आदि

दावा प्रबंधन – व्यक्तिगत दुर्घटनाव्यक्तिगत दुर्घटना एक लाभ पालिसी है और दुर्घटना में मृत्यु, विकलांगता (स्थायी / आंशिक), अस्थाई पूर्ण विकलांगता को शामिल करती है और विशेष उत्पाद पर निर्भर आकस्मिक चिकित्सा व्यय, अंतिम संस्कार का खर्च, शिक्षा के खर्च आदि को add-on कवरेज करती है।दावा प्रबंधक को सावधानी बरतनी चाहिए और दावे की अधिसूचना प्राप्त होने पर निम्न क्षेत्रों की जांच करनी चाहिए:a) जिस व्यक्ति द्वारा दावा किया जा रहा है वह पॉलिसी के तहत कवर है b) अब तक पॉलिसी वैध है और प्रीमियम भरा हुआ है c) नुकसान पॉलिसी की अवधि के भीतर हैd) हानि “दुर्घटना” से हुइ है न कि  बीमारी से e) किसी भी धोखाधड़ी को आंकना और जरूरी हो तो उसकी जाँच करनाf) दावे को पंजीकृत करना और उसके लिए रिजर्व बनाना g) परिवर्तन समय (turnaround time ) को बनाए रखना  (दावे का सर्विसिंग समय) और ग्राहक को  दावे के विकास के बारे में सूचित करना ।

दावा प्रलेखन – कार्मिक दुर्घटना:मृत्यु  दावा

a. दावेदार/परिवार के किसी सदस्य द्वारा दावा व्यक्तिगत दुर्घटना प्रपत्र पर विधिवत हस्ताक्षर

b) प्रथम सूचना रिपोर्ट (एफआईआर / पंचनामा / तहकीकात पंचनामा की सत्यापित प्रतिलिपि) की मूल या सत्यापित प्रति।

c) मृत्यु प्रमाण पत्र की मूल या सत्यापित प्रति।

d) पोस्टमार्टम रिपोर्ट की  सत्यापित प्रति

e) एएमएल दस्तावेजों (धनशोधन निवारण) की सत्यापित प्रतिलिपि – नाम सत्यापन के लिए (पासपोर्ट / पैन कार्ड / मतदाता पहचान / ड्राइविंग लाइसेंस)  पता सत्यापन हेतु (टेलीफोन बिल / बैंक खाते का विवरण / बिजली बिल/ राशन कार्ड)।

f) कानूनी वारिस का हलफनामा और क्षतिपूर्ति बांड युक्त प्रमाण पत्र, दोनों विधिवत रूप से सभी कानूनी उत्तराधिकारियों और नोटरी द्वारा हस्ताक्षर किए गये हों ।

स्थायी पूर्ण विकलांगता (PTD) और स्थायी आंशिक विकलांगता (पीपीडी) दावा

a) दावे प्राप्त करने वाले द्वारा विधिवत व्यक्तिगत दुर्घटना दावेदार द्वारा हस्ताक्षर किए गए हों

b) प्रथम सूचना रिपोर्ट की सत्यापित प्रतिc) एक सिविल सर्जन या किसी भी समकक्ष  सक्षम डॉक्टरों द्वारा बीमित की  स्थायी विकलांगता प्रमाणित करने से संबद्ध  विकलांगता प्रमाण पत्र।

अस्थायी समस्त विकलांगता (टीटीडी) दावा

a) इलाज कर रहे डॉक्टर द्वारा   विकलांगता के प्रकार एवं अवधि से प्राप्त मेडिकल प्रमाण पत्र ; नियोक्ता द्वारा अवकाश की अवधि का हस्ताक्षर किए व सील्ड (sealed) प्राप्त प्रमाण पत्र,

b) इलाज कर रहे डॉक्टर द्वारा फिटनेस प्रमाण पत्र

दावा प्रबंधन- विदेश यात्रा बीमा  बीमा पॉलिसी के तहत कवर को मोटे तौर पर निम्न वर्गों में बांटा जा सकता है।

a. मेडिकल एवं बीमारी

b. प्रत्यावर्तन और निकासी

c) व्यक्तिगत दुर्घटना कवर

d ) व्यक्तिगत दायित्व

e) अन्य गैर चिकित्सा कवर

f. यात्रा का रद्द होना /करना

g. अपहरण कवरh  यात्रा में देरी

i प्रायोजक का संरक्षण

j. यात्रा में रुकावट

k. अनुकंपा/दयालातापूर्ण  भेंट/यात्रा

l. मिस्ड कनेक्शन m. अध्ययन में रुकावट

n.  घर में चोरी
o. जाँच किए गये सामान की हानि

p. पासपोर्ट की हानि

q.आपातकालीन अग्रिम नकद

r. अपहरण भत्ता

s. जमानत बांड बीमा